Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Завороты сигмовидной кишки могут быть в любом возрасте, в том числе и у детей. Чаще это заболевание отмечается у мужчин пожилого и старческого возраста, что обусловлено значительными анатомо-физиологическими изменениями в ободочной сигмовидной кишке, которые выражаются в ее удлинении, сближении колен и нарушении тонуса. Эти обстоятельства, а также наличие хронического колита вызывают воспалительные изменения стенки кишки и ее брыжейки, что приводит к развитию хронического мезо-сигмоидита, рубцовому сморщиванию брыжейки. Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что облегчает развитие заворота.

Большинство больных страдает запорами, систематически пользуются всевозможными слабительными средствами и очистительными клизмами.

Основными симптомами заболевания являются боль в области сигмовидной кишки, задержка стула и газов, повторная рвота и вздутие живота.

Боль возникает внезапно, носит схваткообразный характер и сопровождается повторной рвотой. В связи с нарастанием острой кишечной непроходимости, обезвоживания и интоксикации организма происходит постепенное ухудшение общего состояния больных. При объективном исследовании отмечается тахикардия, несколько учащенное дыхание. Кожа бледная, язык сухой. Живот неравномерно вздут в пупочной и правой подвздошной областях. При пальпации определяются две раздутые петли сигмовидной кишки, располагающиеся параллельно, чаще в нижних и средних отделах живота (симптом Валя). В растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется шум плеска.

При пальцевом исследовании прямая кишка пуста и резко расширена. При развитии

некротических изменений появляются кровянистые выделения.

Характерным для заворота сигмовидной кишки является задержка газов и отсутствие стула. При попытке произвести очистительную клизму вводимая жидкость быстро вытекает обратно и резко усиливается боль в брюшной полости. Имеет значение количество вводимой жидкости. Следует отметить, что чрезмерное введение воды опасно, так как может вызвать перфорацию кишки и ухудшить состояние больного.

Заворот поперечной ободочной кишки относится к редким формам заворота толстой кишки. Клиника заворота поперечной ободочной кишки характеризуется симптомами остро наступившей толстокишечной странгуляционной непроходимости. Больные жалуются на сильную боль в брюшной полости над пупком, где определяется ограниченный метеоризм и болезненность при пальпации. Повторяется рвота, отмечается задержка стула и нарушение отхождения газов.

Большое значение имеет контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки. При ирригоскопии определяется нарушение проходимости в области поперечной ободочной кишки. Ирригоскопия должна проводиться после тщательного освобождения нижних отделов толстой кишки от содержимого с помощью очистительной и сифонной клизм.

Тактика лечения. Лечение всегда оперативное, и чем раньше оно будет предпринято, тем прогностически благоприятнее результат. Характер оперативного вмешательства зависит от изменений, которые обнаруживаются в брюшной полости. Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота.

При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности следует произвести резекцию в пределах здоровых сегментов кишки. При завороте тонкой кишки с ее некрозом особенно четко необходимо следовать требованию об удалении 30-40 см макроскопически неизмененной кишки в проксимальном направлении и 15-20 см - в дистальном. После удаления измененного отрезка кишки следует восстановить непрерывность кишечной трубки путем наложения анастомоза между приводящим и отводящим отрезками кишки.

Только выраженный перитонит с парезом кишечника и тяжелое состояние больного могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Однако следует помнить о том, что выведение высокого тонкокишечного свища (еюностомы), как правило, приводит к летальному исходу. Таким образом отказываться от восстановления кишечной непрерывности можно только в случаях, когда есть условия для выведения илеостомы. Между тем и последний вариант должен восприниматься как большое исключение да и то - на очень короткий срок. После стабилизации состояния больного следует восстановить непрерывность кишечника. Альтернативой наложения илеостомы является выполнение операции типа Майдля.

Ход оперативного вмешательства при завороте сигмовидной кишки имеет свои особенности. Если кишка была признана жизнеспособной и выполняется расправление заворота, то после обычного расправления довольно часто наблюдаются рецидивы, т.е. не устраняются все факторы, способствующие его возникновению.

В связи с этим предложено большое количество различных дополнительных вмешательств, направленных на фиксацию сигмовидной кишки или на укорочение ее брыжейки: подшивание кишки к боковой париетальной брюшине, фиксация брыжейки к этому же месту, подшивание кишки и брыжейки, перемещение сигмовидной кишки под лоскут париетальной брюшины, фиксация сигмы к передней брюшной стенке, фиксация сигмовидной кишки и ее брыжейки к поперечной ободочной кишке или ее брыжейке.

Большое распространение получили методы укорочения брыжейки сигмовидной кишки (мезосигмопликация), из которых чаще других применяют операцию Гаген-Торна (Рис.7.9.).

Суть операции заключается в наложении поперечных швов от корня брыжейки до краевого сосуда с обеих сторон. После затягивания этих швов брыжейка укорачивается, а также уменьшается просвет и объем самой кишки и тем самым снижается возможность развития рецидива заворота. Данная операция относится к категории паллиативных вмешательств.