Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Вторая группа операций при завороте сигмовидной кишки - радикальные вмешательства, заключающиеся в резекции сигмы в различных модификациях. Эти операции имеют несомненное преимущество перед паллиативными, т.к. полностью исключают те осложнения, которые могут развиваться после расправления заворота (перфорация кишки, рецидив заворота). Однако они более сложны в техническом исполнении и тяжелее переносятся больными, что не может не учитываться при выборе оперативной тактики. Резекция является операцией выбора при гангрене сигмовидной кишки.

Во время операции удаляют длинную сигмовидную китттку устраняют условия для рецидива и сразу восстанавливают непрерывность кишечника. Резекцию следует выполнять с удалением излишка брыжейки кишки, т.к. в подобных случаях брыжейка рубцово изменена, малоподатлива, оставление ее создает трудности для формирования анастомоза. Кроме того, после заворота в брыжейке могут оставаться тромбированные сосуды, которые служат источником дальнейшего распространения тромбообразования, а сохранение длинной брыжейки создает условия для рецидива заворота.

Опасность развития несостоятельности швов анастомоза в результате длительно существовавшей непроходимости, крайне тяжелое состояние больного, а также невозможность наложения анастомоза при обширных некрозах кишки, может привести к необходимости выполнения обструктивных резекций. Наибольшее распространение среди подобных способов получила операция Гартмана (Рис. 7.10.). Операция менее травматична и легче переносится больными, относительно несложна в техническом исполнении. Смысл операции заключается в резекции кишки с формированием проксимальной колостомы и ушиванием дистального отрезка кишки наглухо. Одновременно удаляют длинную сигмовидную кишку и ликвидируют непроходимость. Недостатком операции Гартмана является

Рис. 7.10. Операция Гартмана

Рис. 7.9. Мезосигмопликация по Гаген-Торну

7.8.3. ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при полной или частичной закупорке просвета кишки. Наиболее частыми причинами обтурации являются опухоли, рубцовые и воспалительные сужения, инородные тела, гельминты.

Отличием обтурационной непроходимости кишечника от странгуляционной являются периодически возникающая схваткообразная боль в животе, удовлетворительное общее состояние больного, наблюдающееся в течение длительного времени, медленное нарастание клиники и т.д.

В связи с разнообразием причин, обусловливающих обтурационную непроходимость кишечника, и особенностями ее течения в каждом отдельном случае, диагностика ее трудна.

Успех во многом зависит от тщательности сбора анамнеза, физикального обследования в комплексе с рентгенологическими и другими специальными методами исследования.

Тактика лечения. Лечебная тактика у больных с обтурационной непроходимостью зависит от выраженности клинической картины. При слабых проявлениях обтурации, удовлетворительном общем состоянии больного, лечение следует начинать с консервативных мероприятий, что может привести к временному улучшению состояния, ликвидации признаков непроходимости. Этот период времени используют для уточнения диагноза и адекватной подготовки больного к хирургическому вмешательству. При безуспешности консервативного лечения, а также при возобновлении признаков непроходимости больной подлежит оперативному лечению. Объем операции определяется в зависимости от причины, вызвавшей обтурацию кишки.

Пилоро стеноз (стеноз выхода из желудка)

Клиника пилоростеноза (стеноза выхода из желудка) развивается исподволь, в течение длительного времени. В анамнезе заболевания обычно нет указаний на острое начало, связанное с нарушением диеты, употреблением алкоголя, травмой, появлением грыжевого выпячивания и т.д. Тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет заподозрить приобретенный пилоростеноз. Наиболее частыми причинами его являются рубцовые изменения, возникающие при длительно существующей язвенной болезни или в результате ожогов агрессивными жидкостями (крепкими кислотами и щелочами). К развитию пилоростеноза могут привести воспалительные и опухолевые процессы, располагающиеся в зоне пилорического канала (даже вне его). Развитие пилоростеноза возможно при туберкулезе и сифилисе желудка.

Характерные внешние проявления пилоростеноза (стеноза выхода из желудка): серая дряблая кожа, исхудание, заострившиеся черты лица, тетанические судороги, отрыжка тухлым, частая, длительно существующая рвота с признаками гнилостного брожения.

Выраженность клинических проявлений зависит от фазы заболевания. Выделяют три фазы приобретенного пилоростеноза (стеноза выхода из желудка): компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

В фазе компенсации отмечаются жалобы на чувство полноты в эпигастрии после еды, периодическую рвоту.

В фазе субкомпенсации наблюдается постоянное чувство тяжести в эпигастрии, обильная рвота, видимая перистальтика.

Для фазы декомпенсации характерны тяжелые нарушения общего состояния, большая потеря веса, обезвоживание организма, судороги. Видны контуры переполненного желудка, постоянно определяется шум плеска, при зондировании из желудка удаляется большое количество гниющих пищевых масс.

Длительно существующая частая рвота крайне отрицательно сказывается на общем состоянии больного, т.к. с рвотными массами теряется большое количество жидкости и электролитов. Крайняя степень пилоростеноза обусловливает голодание, сочетающееся с интоксикацией и глубоким нарушением всех видов обмена.

Для подтверждения диагноза и установления причины (язва, опухоль, рубец и т.д.) развития пилоростеноза, а также установления его степени компенсации, производят фиброгастродуоденоскопию.