Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Для врожденного пилоростеноза характерно отсутствие признаков язвенной болезни или сдавления привратника извне, наличие резко суженного или щелевидного деформированного пилорического кольца (пилоростеноз Ландерера - Майера); при наличии суженного трубчатого пилорического канала с резко утолщенной стенкой, достигающей хрящевой плотности, можно думать о врожденном пилоростенозе Гиршпрунга. Окончательный диагноз в данном случае устанавливается при микроскопии биопсийного материала из участка пилорического канала.

Наиболее часто встречается приобретенный пилоростеноз, который делят на функциональный и органический. При функциональном пилоростенозе возникает утолщение стенки пилорического отдела желудка без сужения его просвета и расширения других отделов желудка. Органический стеноз может быть частичным (компенсированным или субкомпенсированным) и полным (декомпенсированным). При частичном пилоростенозе пилорическое кольцо имеет диаметр не менее 0,5 см. Сужение же пилорического кольца до нескольких миллиметров относят к полному пилоростенозу.

При подтверждении диагноза «пилоростеноз» любой этиологии эндоскопическое исследование следует завершить проведением через эндоскоп зонда за привратник в тонкую кишку для последующего энтерального питания.

Другим способом диагностики является рентгенологическое контрастное исследование желудка. При его выполнении для более плотного заполнения пилорического отдела желудка контрастной массой необходимо использовать полипозиционное исследование. Облегчает диагностику контрастное исследование желудка барием и воздухом. В целях дифференциальной диагностики органического сужения и пилороспазма, используют фармакологические препараты. В фазе компенсации пилоростеноза желудок нормальных размеров или несколько увеличен, эвакуация не задержана или длится 8-12 часов, перистальтика глубокая, усиленная. В фазе субкомпенсации желудок увеличен в размерах, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена, опорожнение задерживается до 24 часов. Декомпенсация проявляется расширением желудка, который содержит много жидкости, слизи, гипотоничен, вследствие чего контрастная масса опускается на дно желудка, образуя фигуру чаши с горизонтальным уровнем. Перистальтика резко ослаблена или отсутствует, иногда видны волны антиперистальтики. При повторных исследованиях через 24 часа и более в желудке определяется контрастное вещество.

Тактика лечения. Лечение пилоростеноза оперативное. Важное значение имеет предоперационная подготовка. Она должна быть направлена на восстановление тонуса желудка (регулярные промывания желудка), а также на нормализацию вод-но-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, белкового обмена (внутривенное введение хлорида калия, хлорида натрия, хлорида кальция, растворов глюкозы, растворов аминокислот, плазмы, энтеральное зондовое питание).

При злокачественной опухоли выходного отдела желудка производят субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию. При доброкачественной опухоли, осложненной стенозом привратника, показана экономная резекция желудка. Если пилоростеноз обусловлен сдавлением пилорического отдела извне, выполняется операция, направленная на устранение причины заболевания. При язвенной болезни, осложненной пилоростенозом в стадии компенсации или субкомпенсации, предпочтение следует отдавать селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой, а в стадии декомпенсации -резекции желудка или селективной ваготомии в сочетании с антрумэктомией. При изолированной ожоговой стриктуре привратника операцией выбора служит пилоропластика.

При крайне тяжелом общем состоянии больного, неоперабельной опухоли желудка, прорастанием в желудок и сдавлением его опухолью поджелудочной железы ограничиваются наложением гастроэнтероанастомоза или питательной энтеростомы.

Артерио-мезентериальная непроходимость

Этим термином обозначается редкий вид тонкокишечной непроходимости, обусловленный сдавлением нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей под очень острым углом от аорты или расположенной в корне брыжейки. При повышенном натяжении корня брыжейки натянутая верхняя брыжеечная артерия может частично или полностью придавить двенадцатиперстную кишку к аорте и телу позвонков. Такие условия могут возникнуть при отвисании тонкой кишки, а также печеночного изгиба ободочной кишки и смещении их в направлении входа в малый таз. Чаще это возникает у людей астеничных при висцероптозе и слабости мышц брюшного пресса.

Артерио-мезентериальная непроходимость чаще возникает у молодых женщин ас-теничного телосложения с лабильной психикой и при резком снижении массы тела. В качестве непосредственной причины может быть похудание, длительная иммобилизация в положении тела на спине. Непроходимость может возникнуть внезапно после обильной еды или иметь хронически-перемежающееся течение. При острой непроходимости внезапно возникает резкая боль в эпигастральной области, сопровождающаяся рвотой с обильной примесью желчи. Интенсивность боли после рвоты не уменьшается.

При хронической форме дуоденальной непроходимости больных беспокоит тупая боль, ощущение переполнения и вздутия живота в эпигастральной области, обильная отрыжка, нередко переходящая в рвоту, возникающая обычно после приема пищи.

При осмотре больного, особенно на высоте приступа непроходимости, определяется асимметрия живота за счет расширенного и переполненного желудка. Общее состояние больного быстро ухудшается вследствие остро развивающихся нарушений водно-электролитного баланса.