Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Как правило, боль при остром аппендиците начинается внезапно. У 10-20% больных вначале заболевания боль отмечается в эпигастральной области или по всему животу, после чего локализуется и правой подвздошной области (симптом Кохера-Волковича). Чаще боль носит постоянный характер. Больные не спят из-за болей и обычно принимают вынужденное положение на правом боку. У 10-20% больных в первые часы заболевания наблюдается тошнота и однократная рвота. Общая реакция организма при остром аппендиците проявляется недомоганием, повышением температуры тела, тахикардией и лейкоцитозом. У большинства больных, поступающих в первые трое суток от начала заболевания, клиническая картина типична. В более поздние сроки - диагностика бывает затруднена. Это связано с тем, что острый аппен-

дицит имеет сходные с другими патологическими процессами признаки, и, кроме того, может протекать атипично.

Таблица 11.3.

Диагностический алгоритм при аппендикулярном инфильтрате.

Началу абдоминальной боли при остром аппендиците нередко предшествуют перенесенные вирусные инфекции, простудные заболевания, кишечные инфекции.

Для острого аппендицита описано множество симптомов абдоминальной боли. Вместе с тем наибольшее диагностическое значение получила триада симптомов:

- боль в правой подвздошной области,

- напряжение мышц в этой области,

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В диагностике острого аппендицита наиболее часто используются следующие болевые симптомы. Симптом Ровзинга - при толчке, поколачивании левой рукой в левой подвздошной области, соответствующей расположению нисходящего отдела ободочной кишки, правой рукой надавливают на вышележащий отрезок кишки; симптом считается положительным, если при этом усиливается боль в правой подвздошной области.

Характерно усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку (симптом Ситковского).

Пахово-мошоночный симптом А.П.Крымова - появление боли после введения кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала.

Кроме указанных симптомов в дополнительной диагностике острого аппендицита часто применяют и другие симптомы, но они менее специфичны и в основном подтверждают воспалительную реакцию брюшины:

Брюшинно-пупочный симптом Д.Н.Думбадзе - появление боли при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок.

Симптом Бартомье-Михельсона - усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Гиперестезия кожных покровов в правой подвздошной области - симптом Раз-дольского.

Симптом Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота от реберного края книзу.

Симптом Образцова - боль при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднимании выпрямленной правой ноги.

Вышеописанные симптомы определяют при неясной стертой клинической картине острого аппендицита.

Температура тела при остром аппендиците в первые 8-12 часов от начала заболевания обычно субфебрильная. Фебрильный характер температуры характерен больше для деструктивных и осложненных форм острого аппендицита. Гипертермическая реакция (39°С и выше) при дифференциальной диагностике абдоминальной боли свидетельствует либо об осложненном течении острого аппендицита (пилефлебит, распространенный гнойный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, межпетельный абсцесс), либо о подозрении на кишечную инфекцию (брюшной тиф или сальмонеллез).

К числу обязательных лабораторных исследований относится общеклинический анализ крови. Определяют количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Для острого аппендицита в начальный период заболевания характеры умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия или эозинопения; СОЭ ускорена незначительно или нормальная. Специфических исследований крови в дифференциальной диагностике острого аппендицита нет.

При остром аппендиците обзорная рентгенография живота может выявить размытость контуров слепой кишки, наличие воспалительной инфильтрации в проекции червеобразного отростка, возникающее не ранее чем через 12 часов от начала заболевания. При рентгенографии живота при аппендикулярном инфильтрате на латерограмме может быть обнаружен горизонтальный уровень жидкости, располагающийся вне просвета слепой кишки. Либо на рентгенограмме, выполненной в положении больного лежа, может определяться скопление мелких пузырьков газа на фоне органического затемнения, локализующегося в проекции червеобразного отростка.

В настоящее время экстренная сонография при остром аппендиците позволяет выявить не только наличие воспаления червеобразного отростка, но и определить форму воспаления, а также такие его осложнения как аппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит, забрюшинную флегмону, межпетельные абсцессы.

Нормальным червеобразный отросток выглядит как трубчатая, чаще изогнутой формы, слоистая структура, которая начинается от слепой кишки и заканчивается слепым концом.