Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Окончательный диагноз устанавливают при контрастном рентгенографическом исследовании, во время которого определяется значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка контрастной массы в нижней горизонтальной ее части, а при переводе больного в коленно-локтевое положение происходит ускоренный пассаж контраста через дуоденоеюнальный исгиб в начальный отдел тощей кишки.

Тактика лечения. В острой фазе заболевания необходимо устранить дуоденальную непроходимость, для чего проводят назогастральное и назодуоденальное дренирование в положении на боку, животе или коленно-локтевой позиции. Если этими мероприятиями не удается разрешить дуоденальную непроходимость, то показано оперативное лечение. Нарушения водно-электролитного равновесия корригируются интенсивной инфузионной терапией.

При хроническом течении заболевания консервативная терапия состоит в периодическом зондировании двенадцатиперстной кишки, физиотерапевтическом лечении, лечебной гимнастике и режиме питания (медленный прием пищи в небольших количествах в положении на правом боку, исключается прием грубой пищи), при энтероптозе рекомендуется ношение широкого бандажа.

При частых эпизодах острых приступов и безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение. Для оперативной коррекции используются несколько методик, суть которых состоит в наложении обходного дуоденоеюноанстомоза с резекцией двенадцатиперстной кишки или без нее.

Операция Робинсона - резекция и перемещение двенадцатиперстной кишки кпереди от брыжеечных сосудов.

Операция Мияки - резекция желудка на выключение двенадцатиперстной кишки в сочетании с дуоденоеюностомией.

Ворре предложил соединять тощую кишку с горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки по типу «бок-в-бок». Дуоденоеюностомия в этой модификации и в настоящее время является одним из основных методов лечения хронического дуоденостаза.

Операция Грегуара - тощую кишку пересекают ниже дуодено-еюнального изгиба и дистальный конец ее анастомозирируют по типу «конец-в-бок» или «бок-в-бок» с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают анастомозом по типу конец в бок или бок в бок.

Следует подчеркнуть, что при хроническом дуоденостазе резекция желудка по Биль-рот-1 противопоказана. В таких случаях применяют резекцию по Бильрот-П в той или иной модификации с брауновским соустьем или резекцию желудка по Ру.

Опухолевая непроходимость

Опухолевая непроходимость относится к наиболее частым видам острой кишечной непроходимости, с которой приходится сталкиваться хирургам.

Обтурация просвета кишки опухолью развивается постепенно, по мере роста опухоли. Чем быстрее растет опухоль, тем скорее наступает непроходимость. Однако, полное закрытие просвета кишки на уровне опухоли, даже при развитии клинической картины непроходимости, наблюдается редко. Развитию непроходимости способствует опухолевая или воспалительная инфильтрация стенки кишки выше или ниже места опухолевого сужения, инородные тела, застревающие в узком месте на уровне опухоли.

Определенную роль играет локализация опухоли в кишечнике. В правой половине ободочной кишки просвет достаточно широкий и содержимое полужидкое, в левой - просвет узкий, а содержимое уже твердое, что создает условия для развития непроходимости. В связи с этим непроходимость наиболее часто обусловленарасполоржением опухоли в левой половине ободочной кишки (чаще сигмовидной ободочной), реже в поперечной ободочной и правой половине ободочной кишки, а также в тонкой кишке. Важное значение для развития обтурации кишки имеет вид роста опухоли экзофитные образования, занимая только часть стенки кишки, редко приводят к непроходимости, эндофит-норастущие опухоли чаще бывают циркулярными, при своем росте «стягивают» просвет кишки, суживая его.

Клиническая картина обтурационной опухолевой непроходимости определяется как самой онкопатологией, так и непроходимостью. Причем выраженность ее проявлений обусловлена стадией каждого из этих процессов. Принято выделять две формы обтурационной толсто кишечной непроходимости: острую и хроническую.

Острая непроходимость начинается внезапно с острых болей в животе. Такой приступ возникает среди полного благополучия у пациентов, ранее не считавших себя больными. Характерным признаком острой непроходимости является задержка газов и стула, вздутие живота. В течение нескольких часов живот становится раздутым, шарообразным. В некоторых случаях острое развитие непроходимости сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер. В более поздних стадиях заболевания, когда происходит переполнение тонкой кишки, присоединяется обильная рвота кишечным содержимым. Интенсивность клинической картины также обусловливается состоянием илеоцекального клапана. При его функциональной состоятельности, когда клапан не пропускает содержимое толстой кишки в тонкую, клиническая картина развивается быстрее. При неполноценном илеоцекальном клапане, в результате развития рефлюкса из толстой кишки в тонкую, клиника непроходимости менее выражена. Чаще острое развитие непроходимости наблюдается при поражении правой половины ободочной кишки.

Хроническая непроходимость наиболее характерна для опухолевой обтурации ободочной кишки - до определенного момента уменьшение просвета кишки компенсируется усиленной перистальтикой кишечника. Непроходимость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, на фоне длительно существующих запоров. Наряду с запорами характерен важный признак - вздутие живота. По мере нарастания сужения просвета кишки быстро прогрессируют признаки кишечной непроходимости. Характерно, что консервативные лечебные мероприятия оказывают положительное действие: после очистительной клизмы боли и вздутие живота значительно уменьшаются или исчезают. Однако, в скором времени болевой симптом возобновляется.