РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

Классификация закрытых повреждений груди (по А.Е. Романенко, 1982).

1. По наличию повреждений других органов:

1 .Изолированная травма.

2.Комбинированная травма.

II. По механизму травмы:

1 .Ушиб.

2. С давление.

3 .Сотрясение.

4.Перелом.

III. По характеру повреждений грудной клетки:

1.Без нарушения целостности.

2.С нарушением целостности ребер, грудины, позвоночника.

IV. По характеру повреждений органов грудной полости:

1.Без повреждения внутренних органов.

2.С повреждением внутренних органов (легкие, трахея, бронхи, пищевод, сердце, диафрагма и др.).

V. По наличию осложнений:

1 .Неосложненные.

2. Осложненные:

- ранние осложнения (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная, медиастинальная эмфизема, флотирующий перелом ребер, травматический шок, асфиксия);

- поздние осложнения (посттравматическая пневмония, плеврит, гнойные заболевания легких и плевры).

VI. По состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем:

1.Без явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

2.Острая дыхательная недостаточность (I, II, III степени).

3.Острая сердечно-сосудистая недостаточность (I, II, III степени).

VII. По тяжести травмы:

1 .Легкая.

2.Средней степени.

3 .Тяжелая.

Клиническая картина при закрытой травме груди определяется выраженностью болевого синдрома, степенью нарушений легочной вентиляции вследствие переломов костей, характером и тяжестью повреждения внутренних органов, массивностью кро-вопотери и гемоторакса и т. д. Следует отметить, что выявление факта и характера повреждения органов грудной клетки на догоспитальном этапе является весьма затруднительным, особенно если оно сочетается с травмой другой локализации.

Основной жалобой пострадавших является боль на стороне поражения, усиливающаяся во время вдоха и при движении. Наиболее интенсивная боль наблюдается при переломе ребер. Если имеется повреждение легкого, возможны кровохаркание, легочное кровотечение, подкожная эмфизема, которая иногда распространяется на шею, лицо, живот и даже мошонку.

Для клапанного пневмоторакса и медиастинальной эмфиземы характерны одышка, цианоз губ и кончиков пальцев, тахикардия, общая слабость. Достаточно большое по объему внутриплевральное кровотечение проявляется головокружением, бледностью кожных покровов, учащением пульса, снижением артериального давления, коллаптоидными реакциями. При ограниченных пневмо- и гемотораксе объемом до 0,5-0,75 л в первые сутки после травмы состояние больных может быть вполне удовлетворительным.

В местах ушиба мягких тканей грудной клетки, как правило, возникают гематомы. При травматической асфиксии определяются одышка, цианоз, мелкоточечные кровоизлияния на коже груди, рук, шеи, лица и конъюнктиве. Возможна временная утрата слуха и зрения. В местах перелома ребер также могут быть гематомы, резкая болезненность, крепитация отломков при пальпации и аускультации. В результате повреждения (разрыва) отломками ребер легочной ткани возникает закрытый или клапанный пневмоторакс (нередко в сочетании с гемотораксом), при котором воздух через разорванную париетальную плевру распространяется в клеточные пространства грудной стенки с образованием подкожной эмфиземы.

При множественных, так называемых, окончатых, переломах ребер возможна флотация образовавшегося «реберного клапана» и парадоксальное дыхание - западе-ние клапана при вдохе и его выбухание при выдохе. При этом кроме болевого синдрома и смещения средостения при флоритирующих движениях подвижного сегмента ребер последний играет роль насоса с парадоксальным сдавливанием легкого на стороне поражения при вдохе и расправлением на выдохе. Это способствует маятникообразному движению части воздуха, обедненного кислородом, что схематически представлено на рисунке 3.3. Различают передние билатеральные (с переломом ребер по обе стороны от грудины), переднебоковые и задние «реберные клапаны».

При падении с высоты могут возникать тяжелые повреждения внутренних органов без нарушения целости кожных покровов и деформации грудной клетки.

Пневмоторакс проявляется наличием тимпанита и отсутствием дыхательных шумов, гемоторакс и ателектаз легкого - притуплением перкуторного звука и отсутствием дыхания; голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены или исчезают.

По мере формирования РДСВ и травматической пневмонии над легкими появля-движение воздуха при вдохе

движение воздуха при выдохе

Рис. 3.3. Парадоксальное дыхание при окончатых переломах.

ется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные хрипы.

При клапанном пневмотораксе наблюдается быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, резкое смещение границ сердечной тупости и зон прослушивания тонов сердца в неповрежденную сторону, которая обычно уменьшена в объеме.

Клиническая картина ушибов легких зависит, главным образом, от объема повреждения дыхательной паренхимы. При тяжелых сдавлениях грудной клетки возникающие повреждения в значительной мере являются результатом быстрого уменьшения объема легких при рефлекторно наступающем спазме голосовой щели. Это ведет к резкому повышению давления в воздухоносных путях и грудной полости вообще. В результате на всем протяжении обоих легких могут наблюдаться разрывы альвеол и значительные кровоизлияния, обусловливающие заметные нарушения дыхательной функции. Дыхательные расстройства усугубляются нарушением механизма легочной вентиляции из-за множественных переломов ребер и нередко сопутствующего гемопневмоторакса.