Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

У пострадавших с обширными ушибами легких обычно отмечаются значительные расстройства дыхания и кровообращения. Состояние пострадавших тяжелое. Они заторможены, с трудом отвечают на вопросы, жалуются на выраженную боль в груди. Характерным является кровохарканье и резкая одышка - до 40-46 в минуту. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Аускультативно отмечается ослабление сердечных тонов, легочного дыхания и наличие разнокалиберных хрипов в легких.

Рентгенологически в легочных полях видны однородные участки очаговых ин-фильтративных изменений, занимающие долю или две.

Переломы грудины наиболее часто возникают в результате сдавливания или удара о рулевую колонку автомобиля. Повреждения чаще локализованы на границе тела и рукоятки или основания мечевидного отростка. Больные жалуются на сильную боль в области грудины, которая усиливается при дыхании, реже отмечается кровохарканье. Визуально и пальпаторно определяются участки деформации грудины, кровоподтеки, выступы смещенных обломков. Клиника сопутствующего ушиба легких и сердца проявляются несколькими днями позже, когда присоединяются явления посттрав-матической пневмонии и ишемии миокарда. Последние особенно выражены и с самого начала доминируют, особенно при флотирующих переломах грудины с отрывом ее от реберных хрящей. Основным методом диагностики является рентгенография в двух проекциях. Однако переломы грудины лучше видны на боковых снимках.

При переломах без смещения отломков лечение консервативное, осуществляемое по тем же принципам, что и при переломе ребер. Флотирующие переломы требуют фиксации грудины скелетным вытяжением. При переломах со смещением отломков производят репозицию и фиксацию сшивающим аппаратом или спицами Киршнера. Может быть использована ультразвуковая сварка грудины.

При закрытой травме груди возможны сотрясения сердца, ушибы и разрывы миокарда, повреждения внутренних структур сердца (клапанов, папиллярных мышц, перегородок), разрывы перикарда и аорты. Под ушибом сердца понимают повреждение без нарушения целости органа вследствие быстрого воздействия травмирующей силы. В большинстве случаев повреждения органа носят диффузный характер. Клиническая картина тяжелых ушибов сердца обусловлена быстроразвивающимся в результате непосредственной травмы миокарда «синдромом малого выброса». Нарушения сократительной способности миокарда с длительной гипоперфузией органов и тканей может вскоре привести к декомпенсации одной или нескольких систем жизнеобеспечения и в конечном итоге к летальному исходу.

Тяжелые ушибы сердца сопровождаются типичной за грудинной болью, резкой слабостью, чувством страха, нехваткой воздуха, тяжелым общим состоянием пострадавших, выраженной бледностью кожных покровов, цианозом губ и кончиков пальцев, тахикардией до 140-160 уд/мин, нередко аритмией, неустойчивым, без видимой причины, артериальным давлением, отсутствием отчетливой реакции на инфузион-ную и медикаментозную терапию. При аускультации определяются глухие сердечные тоны, нередко систолический шум на верхушке.

На ЭКГ изменения напоминают картину, возникшую при инфаркте миокарда. Выявляется отрицательный или двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмента 8Т, снижение вольтажа и деформации зубца Я.

В целях диагностики применяют ультразвуковой и рентгенологический методы исследования, позволяющие получить представление о характере повреждения.

Лечение ушибов сердца практически ничем не отличается от лечения коронарной недостаточности и инфаркта миокарда.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека - резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления и значительное ослабление тонов сердца. Возможен парадоксальный пульс - его отсутствие на вдохе. Вольтаж зубцов ЭКГ существенно снижен. При рентгеноскопии тень сердца расширена, приобретает форму трапеции или шара, пульсация его контуров отсутствует. В данной ситуации показана экстренная пункция и декомпрессия перикарда

Разрывы крупных сосудов сопровождаются массивным гемотораксом, шоком и, как правило, заканчиваются летальным исходом в ближайшие часы после травмы. Разрывы пищевода встречаются редко, но обычно становятся причиной тяжелых меди-астинитов, эмпием плевры и часто приводят к гибели пострадавших. Хилоторакс, возникший в результате разрыва грудного протока, в большинстве случаев удается устранить путем дренирования или многократных пункций плевральной полости.

Одним из последствий закрытой травмы груди без повреждения внутренних органов в отдаленные сроки (несколько месяцев) является сдавливающий перикардит, требу-тотттий оперативного вмешательства. Летальность при закрытой травме груди в мирное время составляет 5-10%, в военное время она удваивается, причем приблизительно у четырех из пяти умерших причиной смерти является повреждение внутренних органов грудной клетки.

Диагностика. Основным методом диагностики закрытых повреждений груди является рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях, по возможности при вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография). Даже шок и крайне тяжелое состояние пострадавшего не могут быть основанием для отказа от рентгенологического исследования. В этих случаях исследование выполняют сразу после начала противошоковой мероприятий в отделении интенсивной терапии.

Рентгенологическая картина зависит от характера патологических изменений:

- гемоторакс - гомогенное затенение в синусе при поджатом легком, иногда в сочетании со смещением средостения в противоположную сторону;

- пневмоторакс - наличие в плевральной полости свободных от легочного рисунка зон, частичный или полный коллапс легкого;

- гемопневмоторакс - наличие в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем;

- медиастинальная эмфизема - расширение границ средостения за счет скопления газа;