Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

смещения отломков и осложнений лечатся амбулаторно. Основными задачами лечения переломов ребер являются: устранение болевого симптома; создание покоя поврежденным участкам ребер, сближение их концов; восстановление каркасной функции ребер; лечение и профилактика осложнений. При окончатых переломах ребер наружная фиксация «реберного клапана» может быть проведена путем сдавления, вытяжения или его подшивания к специальным конструкциям. При глубоком внедрении или выраженной подвижности отломков грудины показана их фиксация путем сшивания.

Ограниченный гемоторакс без признаков продолжающегося кровотечения и ограниченный пневмоторакс без функционирующих бронхо-плевральных сообщений является показанием к применению пункционного метода лечения. В целях устранения свернувшегося гемоторакса применяют внутриплевральное введение фибринолитиков и про-теолитических ферментов (Трипсина, Террилитина и др.) в сочетании с антибиотиками.

Непрерывное удаление из плевральной полости воздуха и крови обеспечивает дренирование и активная аспирация. Более того, этот метод позволяет своевременно диагностировать продолжающееся внутриплевральное кровотечение, многократно вводить антибиотики, способствуют раннему расправлению коллабированного легкого и предупреждению посттравматической эмпиемы плевры. При наличии стойких бронхо-плевральных сообщений этот метод целесообразно дополнить проведением временной (на 10-14 суток) эндобронхиальной окклюзии долевого или главного бронха специальной пломбой.

Показания к торакотомии при закрытой травме груди:

- продолжающееся внутриплевральное кровотечение, о чем свидетельствует выделение крови по плевральным дренажам более 250 мл в течение часа;

- внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца;

- внеперикардиальная тампонада сердца;

- кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;

- нарастающие, несмотря на дренирование, клапанный пневмоторакс и эмфизема средостения.

При тяжелой кровопотере проводят гемо- и плазмотрансфузии. Свежая кровь, излившаяся или продолжающая поступать в плевральную полость, после гепариниза-ции и фильтрования через 8 слоев стерильной марли пригодна для реинфузии.

Профилактика и лечение легочных инфекционных осложнений при закрытой травме груди осуществляется путем санации трахеобронхиального дерева, стимуляции кашля, постурального дренажа, ингаляций антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебной бронхоскопии, применения отхаркивающих и бронхолитических препаратов, антибактериальных средств, дыхательной гимнастики, банок и горчичников. В некоторых случаях для этой цели пострадавшим накладывают микротрахеостому.

При РДСВ или угрозе его возникновения обязательно проводится терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови и улучшение ее реологических свойств, улучшение очистительной функции трахеобронхиального дерева, а также ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, поскольку обычная оксиге-нотерапия мало эффективна. У данной категории пострадавших показана также кардиотонизирующая и бронхолитическая терапия, по возможности более полное устранение болевого синдрома, ингаляция небольших доз глюкокортикоидов и новодрина, парентеральное введение глюкокортикоидов, антигистаминовых, антибактериальных и мочегонных средств, альбумина, плазмы, проведение гипербарической оксигенации и четко сбалансированной инфузионной терапии. Для уменьшения опасности легочной эмболии микросгустками следует избегать переливания долго хранившейся консервированной крови, отдавая предпочтение гемокомпонентной терапии.

3.3. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) ГРУДИ

Все открытые повреждения (ранения) груди подразделяют в зависимости от ранящего снаряда на огнестрельные и неогнестрельные. Ранения могут быть проникающие и непроникающие, слепые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей. Наиболее часто открытые повреждения груди осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.

Ранения груди называются проникающими, если они сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры и непроникающими, если плевра не повреждена.

При непроникающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Эти ранения относятся к категории легких и протекают обычно без серьезных осложнений.

Наиболее опасными для жизни пострадавших являются проникающие ранения груди, что связано с возможностью повреждения органов грудной полости и развития внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности.

Колото-резаные раны обычно характеризуются небольшой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения без переломов костей грудной клетки.

Огнестрельные ранения груди (пулевые, осколочные) отличаются значительно большей тяжестью и обширностью поражений. Это объясняется тем, что ранящий снаряд оказывает повреждающее действие на органы и ткани силой не только прямого, но и вследствие «бокового удара». В связи с этим возникают разрушения тканевых структур, расположенных не только по ходу, но и на удалении от раневого канала. Нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны способствует, особенно при обширных зонах первичного некроза тканей, возникновению гнойносептических осложнений. Открытые повреждения груди нередко осложняются пнев-мо- или гемотораксом, причем, нередко оба эти осложнения сочетаются.

В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Все они встречаются при открытых повреждениях, когда нарушается целостность кожных покровов и париетальной плевры.