Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

Закрытый пневмоторакс образуется в тех случаях, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека, что препятствует дальнейшему поступлению воздуха в плевральную полость. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть небольшим или значительным.

Расстройства дыхания и кровообращения при закрытом пневмотораксе выражены относительно мало и довольно быстро компенсируются после кратковременного периода острых нарушений, носящих в значительной мере рефлекторный характер.

Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает открытый пневмоторакс. Это состояние характеризуется цепью неблагоприятных анатомических и функциональных изменений, которые заключаются в следующем: при вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полой вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму - книзу; при выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу, легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. В результате возникает парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В связи с этим из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но и существенно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого. В итоге значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств.

Наиболее выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают при клапанном пневмотораксе. В этих случаях с каждым вдохом на стороне повреждения воздух нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу он не может. Таким образом, возникает внутриплевральная компрессия легкого, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В зависимости от того, где образуется клапан в грудной стенке или в ткани легкого (бронха) различают наружный (Рис.3.4.) и внутренний клапанный пневмоторакс (Рис.3.5.). Разновидностью клапанного пневмоторакса является напряженный пневмоторакс. При этом легкое полностью коллабировано, отмечается резкое смещение сердечно-сосудистого пучка в здоровую сторону. Находящийся под давлением воздух выходит через грудную рану в клетчаточные пространства грудной стенки или через дефекты медиастинальной плевры в средостение. У пострадавшего наблюдается обширная эмфизема подкожной клетчатки, межмышечных пространств и средостения.

Рис. 3.4. Схема наружного клапанного пневмоторакса

Рис. 3.5. Схема внутреннего клапанного пневмоторакса

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости, которое возникает вследствие повреждения кровеносных сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и др.) и легкого. Источником кровотечения могут быть ранения сердца, аорты, полых и легочных вен. Однако это встречается достаточно редко, поскольку в большинстве случаев пострадавший погибает раньше, чем его успевают доставить в лечебное учреждение. В зависимости от количества крови, излившейся в плевральную полость, различают малый, средний и тотальный гемоторакс. К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может прекратиться, но может и продолжаться. При этом состоянии расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят как от объема кровопотери, так и от степени коллапса легкого на стороне поражения.

Клиническая картина. В большинстве случаев общее состояние пострадавших с ранениями груди тяжелое, быстро нарастают различные патологические изменения. В связи с этим установление характера повреждения нередко представляет значительные трудности. Именно поэтому очень важно знать обстоятельства ранения, время, прошедшее с момента повреждения, а также объем помощи на догоспитальном этапе.

Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков:

- боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

- одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

- эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и в смежных областях;

- кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

- смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

- различные по тяжести изменения гемодинамики;

- другие физикальные изменения, обусловленные локализацией и особенностями механизма повреждения.

При этом наиболее постоянными признаками, наблюдающимися у абсолютного большинства пострадавших, является боль и одышка.

Большое значение в оценке состояния пострадавшего имеет последовательное клиническое обследование, которое обязательно должно включать осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др.

Симптоматика непроникающих ранений груди зависит от характера и масштабов повреждений. При слепых или касательных ранениях грудной стенки общее состояние обычно страдает мало, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства выражены незначительно.

Проникающие ранения груди, как правило, сопровождаются повреждением внутренних органов, прежде всего легких, сердца, крупных сосудов и др. Довольно часто они имеют сочетанный характер, когда одновременно повреждаются и другие области тела. Такие травмы отличаются тяжестью течения и высокой летальностью, даже при своевременном оказании медицинской помощи.