Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

Клиническая картина проникающих ранений груди в основном зависит от характера повреждения внутригрудных органов, массивности гемоторакса и пневмоторакса.

Закрытый пневмоторакс является частым проявлением проникающих ранений груди. При поверхностной травме паренхимы легкого пневмоторакс чаще небольшой, а легкое коллабируется на 1/3-1/4 его объема. В связи с этим дыхательные нарушения, возникшие после травмы, незначительные, одышка заметна лишь при физической нагрузке. На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое коллабировано, средостение смещено в противоположную сторону.

При ранении легочной ткани или кровеносных сосудов грудной стенки, реже средостения, клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови, находящейся в плевральной полости.

Малый гемоторакс сопровождается незначительными клиническими признаками - нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем может вообще отсутствовать или выражены минимально.

При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая картина значительно более тяжелая. Пострадавшие предъявляют жалобы на обшую слабость, сильную боль в груди, одышку. Выражены цианоз, бледность кожных покровов, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение артериального давления, что свидетельствует о дыхательной недостаточности и гемодинамических расстройствах. Перкуторно обнаруживают признаки скопления жидкости в соответствующей плевральной полости.

Рентгенологически определяется коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение средостения в противоположную от ранения сторону. Снижение показателей крови в определенной мере отражает степень кровопотери.

Во время пункции плевральной полости эвакуируют до литра и более крови. При продолжающемся кровотечении полученная кровь свертывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плеврального покрова.

Открытый пневмоторакс отличается значительной тяжестью даже при сравнительно небольшом повреждении легкого. Частота шока у данной категории пострадавших достигает 50-55%. Они возбуждены, напуганы, жалуются на резкие боли в области раны и мучительный кашель. Пострадавшие, не имеющие окклюзионной повязки на ране, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой или подручными средствами.

В клинической картине преобладают дыхательные расстройства - цианоз кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение артериального давления, малый и частый пульс. Все это свидетельствует о тяжести состояния пострадавшего. У данной категории пострадавших определяется пневмоторакс почти с полным коллапсом легкого, смещение средостения в противоположную сторону, а также гемоторакс различной степени выраженности.

Диагностика открытого пневмоторакса, как правило, трудностей не представляет. Достаточно осмотреть зияющую рану груди, сообщающуюся с плевральной полостью, сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях.

На рентгенограммах определяются коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости, характерны костные повреждения, наличие инородных тел.

У большинства пострадавших имеются значительные изменения в периферической крови - анемия.

Ранения груди с клапанным пневмотораксом составляют очень небольшую группу от общего числа пострадавших (около 2%), но отличаются значительной тяжестью функциональных расстройств. Для этого вида повреждения характерно большинство симптомов, встречающихся при других видах проникающих ранений груди. Однако наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств на первый план выступает резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.

Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону.

Следует отметить, что всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.

В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка в первую очередь появляется на шее в области яремной вырезки и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.

Признаками проникающего ранения груди являются:

Сквозное ранение груди (мысленно проведенная линия раневого канала проходит через грудную клетку).

Пневмоторакс, который определяется по следующим признакам:

- зияющая рана грудной стенки, в которой видны внутригрудные органы;

- наличие присасывающего звука во время вдоха;

- выделение пузырьков воздуха из раны во время выдоха;

-перкуторно - тимпанический звук на пораженной половине груди, особенно в сочетании с отсутствием дыхательных шумов при аускультации;

- поджатое легкое или наличие полоски газа между легким и грудной стенкой -самый надежный рентгенологический признак;

- одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, смещение средостения - напряженный пневмоторакс;

Гемоторакс—определяется, как и всякая жидкость в плевре, перкуторно, аускультатив-но, по отсутствию голосового дрожания,рентгенологически, а также при помощи пункции.

Подкожная и медиастинальная эмфизема: подкожная определяется пальпаторно - в подкожной клетчатке определяется крепитация, а медиастинальная, как правило, определяется на шее и рентгенологически - расширенное просветление средостения.

Кровохарканье или легочное кровотечение при наличии раны кожных покровов грудной клетки.