Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

Открытые и закрытые травмы органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и др.) вполне обоснованно относят к категории наиболее тяжелых. В связи с острыми нарушениями кровообращения и дыхания пострадавшие довольно часто погибают на месте происшествия. Лишь своевременное оказание необходимой хирургической помощи позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Диагностика. Определенную роль в диагностике повреждениях груди играют данные лабораторных исследований, особенно «красной» крови, что позволяет с одной стороны заподозрить внутриплевральное кровотечение, с другой - выбрать оптимальный объем инфузионной и медикаментозной терапии.

В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда, применяют лечебно-диагнос-тическую плевральную пункцию, которая позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости их удалить.

Ведущим методом инструментальной диагностики при повреждениях груди является рентгенография/рентгеноскопия грудной клетки. В последнее время в качестве дополнительного метода исследования применяется УЗИ, которое позволяет установить толщину плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, рентгенонеконтрастные инородные тела.

Для выяснения особенностей травм груди определенное значение могут иметь торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, они не играют решающей роли в диагностике внутригрудных повреждений.

Лечение повреждений груди. Следует помнить, что в большинстве случаев проникающие ранения груди сопровождаются повреждением, прежде всего, легких, сердца, крупных сосудов.

Неотложная врачебная помощь:

1. На месте происшествия на рану груди (при открытом пневмотораксе) накладывают асептическую повязку, а для остановки кровотечения - давящую. Перед наложением окклюзионной повязки края раны обрабатывают (если имеется такая возможность) раствором антисептика, рану закрывают несколькими стерильными салфетками, а затем накладывают черепице образные полосы из пластыря. При отсутствии пластыря под стерильными салфетками накладывают кусок полиэтиленовой пленки, клеенки, целлофана. Повязку укрепляют тугим бинтованием груди больного. Хорошим герметизирующим свойством обладают марлевые салфетки, пропитанные мазями любого фармакологического действия. Жировые компоненты и марлевые салфетки - один из видов импровизированных окклюзионных повязок.

2. При открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную повязку; по показаниям проводят искусственное дыхание через 8-образный воздуховод.

3. При клапанном пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости через рану. При напряженном пневмотораксе необходим немедленный перевод его в открытый пневмоторакс путем введения в плевральную полость иглы типа Дюфо или тонкого катетера (фиксированного к коже) во II межреберье по средней ключичной линии; к свободному концу иглы присоединяют удлинительную магистраль, а на ее конец резиновый клапан (палец от хирургической перчатки, напальчник), при необходимости проводят искусственное или вспомогательное дыхание.

4. Вводят обезболивающие препараты, при необходимости выполняют вагосим-патическую блокаду.

5. Пунктируют или катетеризируют вену и сразу начинают инфузионную противошоковую терапию.

6. Транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение осуществляют в положении лежа на носилках.

Все перечисленные мероприятия не должны препятствовать транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение, поскольку, чем раньше он туда будет доставлен, тем большая вероятность благоприятного исхода лечения.

Общие принципы лечения пострадавших с открытой травмой груди в условиях хирургического стационара включают:

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

- восполнение кровопотери;

- эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

- устранение боли;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- антибактериальную и поддерживающую терапию.

При этом в каждой из групп пострадавших с повреждениями груди, наряду с сохранением общих принципов, имеются свои характерные особенности лечения.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения во многом зависят от тяжести состояния пострадавшего и объема кровопотери. Однако общим для всех является обязательное дренирование плевральной полости дренажными трубками диаметром 14-15 мм с широким просветом.

У большинства пострадавших с проникающими ранениями груди требуется первичная хирургическая обработка раны. Она включает послойное рассечение тканей через раневой канал, иссечение нежизнеспособных и загрязненных участков подкожной жировой клетчатки, фасций и особенно мышц. Резецируют поврежденные ребра, удаляют излившуюся кровь и сгустки, инородные тела с обязательным обеспечением гемостаза. Хирургическую обработку можно не выполнять при сквозных и слепых ранениях без рваных краев, диаметре входного отверстия не более 2-2,5 см, отсутствии открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов. Рану промывают растворами антисептиков и накладывают асептическую повязку.

Пострадавшим с закрытым пневмотораксом производят дренирование плевральной полости трубкой диаметром 0,5-0,6 см во II межреберье по средней ключичной линии с последующей активной аспирацией.

При гемотораксе и гемопневмотораксе характер лечения зависит от общего состояния пострадавшего и объема кровопотери. Общим условием является обязательное дренирование плевральной полости в VIII межреберье по средней подмышечной линии трубкой диаметром 14-15 мм и во II межреберье по средней ключичной линии. Предпочтительна активная аспирация.