Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

Период перитонита развивается спустя 36 часов после начала заболевания. Ввиду глубокого нарушения обменных процессов, бурного развития инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикации этот период непроходимости называют еще терминальным. Появляются характерные признаки системного ответа на воспаление. Живот резко вздут, перистальтика не выслушивается. В свободной брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Периодически появляется каловая рвота. Артериальное давление низкое, пульс частый, слабого наполнения. Выявляются типичные признаки перитонита. Развивается олигурия. Метаболические сдвиги в организме резко выражены в связи с развитием полиорганной недостаточности.

7.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

После проведения объективного осмотра у всех пациентов с подозрением на острую кишечную непроходимость должна быть выполнена рентгенография брюшной полости, которая помогает выявить непроходимость кишечника, ее вид, а также уровень препятствия. В основе рентгеновского исследования (Рис. 7.1.) при непроходимости лежит определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера). Локализация чаш Клой-бера одновременно в тонкой и толстой кишке свидетельствует о низкой непроходимости (например, при обтурации дистальных отделов толстой кишки). Такой же феномен может наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости. Следует отметить, что при спаечной непроходимости патогномоничным признаком является локальная фиксация чаш Клойбера - при перемене положения тела больного уровни жидкости не смещаются.

Другим рентгенологическим симптомом, характерным для кишечной непроходимости, является поперечная исчерченность кишки - симптом керкринговых складок. При тонкокишечной непроходимости имеется поперечная исчерченность, напоминающая пружину, при толсто кишечной - редкие полулунные складки.

Большое значение имеет исследование больного в динамике. При механической непроходимости отчетливо видна перистальтика, петли меняют свое положение, меняется местоположение чаш Клойбера, диаметр тонкой кишки не превышает диаметра толстой. При динамической непроходимости кишечника перистальтические волны не наблюдаются, петли кишечника перераздуты, газовый компонент преобладает над жидкостным, наблюдается симптом «кишечных арок», диаметр тонкой кишки может превышать диаметр толстой.

Рис. 7.1. Чаши Клойбера (рентгенограммы)

Немаловажное диагностическое значение, особенно в затруднительных случаях, имеют рентгенконтрастные методики. При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо выполнить ирригографию. В тех случаях, когда убедительных данных в пользу полной непроходимости кишечника нет, целесообразно изучение пассажа взвеси сульфата бария по кишечнику (проба Шварца) - при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирования бария, контрастная масса выполняет толстую кишку через 6ч от начала исследования (Рис. 7.2 ).

Следует отметить, что наиболее информативным методом диагностики причины толстокишечной непроходимости является фиброколоноскопия.

Высокой точностью в диагностике острой кишечной непроходимости обладает неотложная сонография. Ультразвуковыми признаками формирующейся механической кишечной непроходимости являются:

1. Расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки.

2. Наличие возвратно-поступательных движений химуса.

3. Утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм.

4. Увеличение высоты керкринговьгх складок более 5мм и увеличение расстояние между ними более 5 мм.

5. Гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе.

Рис 7.2. Проба Шварца - депонирование бария в кишке

Для динамической кишечной непроходимости характерны иные сонографические признаки:

1. Феномен секвестрации жидкости в просвет кишки.

2. Отсутствие возвратно-поступательных движений химуса.

3. Невыраженный рельеф керкринговьгх складок.

4. Гиперпневматизация кишечника во всех отделах.

7.4. ОСНОВЫ ПАТОГЕНЕЗА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ