Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

У пострадавших с малым гемотораксом, при незначительных и кратковременных нарушениях дыхания и кровообращения, лечебные мероприятия включают пункцию или дренирование полости плевры трубками с широким просветом, введение обезболивающих средств, антибиотиков и применение дыхательной гимнастики. В большинстве случаев нет необходимости и в хирургической обработке небольших кожных ран, которые хорошо заживают самостоятельно под струпом.

При среднем и большом гемотораксе применяют более расширенный объем лечения. Помимо дренирования плевральной полости, регулярную производят санацию трахео-бронхиального дерева в связи с частым избыточным скоплением секрета, широко используют вдыхание увлажненного кислорода, улучшая, таким образом, окси-генацию крови, а также проводят инфузионную терапию, в основном, плазмозамещающими препаратами. Достаточно эффективным средством у данных пострадавших является реинфузия плевральной крови. При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000-1500 мл особо важную роль играют инфузионно-трансфузионная и респираторная терапия.

Объем хирургической помощи пострадавшим с открытым пневмотораксом зависит от размеров и характера повреждения. Большинство пострадавших нуждаются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании полости плевры. Целью этих манипуляций является полноценное расправление легкого.

При открытом пневмотораксе вначале производят дренирование плевральной полости, а затем хирургическую обработку, направленную на закрытие раневого дефекта. Параллельно проводят противошоковые мероприятия, выполняют межреберные, паравертебральные, вагосимпатические новокаиновые блокады. Торакотомию производят только при продолжающемся внутриплевральном кровотечении.

При клапанном пневмотораксе пострадавшим проводят противошоковые мероприятия. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют полость в VII межреберье трубками большого диаметра. Однако для полноценного расправления легкого практически всегда требуется дополнительное введение тонкой трубки во II межреберье с последующей активной аспирацией. Вместе с тем устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается далеко не всегда, и проводимые мероприятия по сути дела являются предоперационной подготовкой к выполнению торакотомии

При нарастающей эмфиземе средостения производят ее дренирование. Под местной анестезией выполняют поперечный разрез длиной 3-4 см над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, обе фасции. Пальцем входят за грудину, расслаивая клетчатку, и подводят дренаж для активной аспирации.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Прежде всего, оно включает снятие болевого синдрома, введение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. При необходимости применяют антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям торакотомии, за исключением неотложных операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушиба легкого включает следующие мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, введение обезболивающих препаратов, антибиотиков, ингаляции увлажненного кислорода через назальные катетеры. При необходимости плевральную полость дренируют. Если имеется дефицит объема циркулирующей крови, под контролем ЦВД проводят инфузионную-трансфузионную терапию. Для уменьшения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. В целях усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные средства, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (Эуфиллин) и мочегонными средствами. Ингаляцию соды с протеолитическими ферментами применяют многократно в течение суток. По показаниям проводят санационную брохоскопию. При быстро нарастающей дыхательной недостаточности пострадавших переводят на искусственную вентиляцию легких, длительность которой может составлять 5-7 суток и более.

Успешное лечение большинства пострадавших с повреждениями груди возможно с применением комплекса лечебных мероприятий, основу которых составляют противошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Широкие торакотомии должны выполняться лишь по строгим показаниям, не более чем в 10-15% случаев. Это объясняется обычно спонтанно наступающей остановкой кровотечения из дыхательной паренхимы, особенно при ранах, расположенных вдали от корня легкого, и высокими регенераторными свойствами легочной ткани.

Показания к торакотомии. Различают срочные, ранние и поздние отсроченные операции.

Показания к срочной (неотложной) торакотомии:

- Остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение.

- Ранение сердца и крупных сосудов.

Раннюю отсроченную торакотомию выполняют в течение первых суток после ранения. Показаниями к ней являются:

- продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/час и более;

- не купируемый клапанный пневмоторакс;

- открытый пневмоторакс с массивным повреждением легких;

- повреждение пищевода;

- подозрение на ранение сердца и аорты.

Позднюю отсроченную торакотомию производят через 3-5 суток и более после травмы. Показаниями к ней являются:

- свернувшийся гемоторакс;

- упорно возобновляющийся пневмоторакс с коллапсом легкого;

- крупные (более 1 см в диаметре) инородные тела в легких и плевре;

- рецидивирующая тампонада сердца;

- угроза профузного легочного кровотечения;

- эмпиема плевры.