Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 2

Следует отметить, что отношение срочных торакотомий к отсроченным составляет примерно 1:3, причем, их число нарастает в зависимости от сокращения сроков доставки пострадавших в лечебное учреждение.

При проникающих ранениях груди не следует выполнять торакотомию через раневой канал. Поэтому, оставляя первичную хирургическую обработку на конец операции, производят переднебоковую торакотомию или боковую в V межреберье. Если рана располагается в нижних отделах груди, то торакотомию можно сделать на одно межреберье ниже, т.е. в VI межреберье. При ранах, располагающихся в верхней части груди производят переднебоковую торакотомию в IV межреберье или боковую в V межреберье.

При кровотечении из поврежденных межреберных артерий центральные и периферические концы их прошивают капроновой лигатурой.

Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим зашиванием раневого дефекта.

Резаные и колотые раны легкого - очень экономно иссекают нежизнеспособные ткани, проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого зашивают. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого, а также при наличии гематомы вокруг раны производят краевую или клиновидную резекцию с использованием аппаратов У0-40 или УО-бО. Вместо этого может быть применен и ручной шов.

Обширные травмы доли легкого, повреждение аэрирующего долевого бронха при невозможности выполнения бронхопластической операции, признаках венозного полнокровия при значительном повреждении и перевязке долевой вены являются показанием к выполнению лобэктомии. При обширной травме легкого, повреждении элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые невозможно устранить во время операции, несоответствии объема остающейся после частичной резекции неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости показано выполнение пнеемонэктомии.

Все хирургические вмешательства на внутригрудных органах завершают промыванием плевральной полости, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием полости плевры, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Затем послойно сшивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой входного и выходного раневых отверстий груди.

В послеоперационном периоде проводят мероприятия, направленные на восполнение объема циркулирующей крови, поддержание сердечной деятельности и адекватной вентиляции легких. Терапия включает антибиотики, анальгетики, сердечные препараты, бронхолитики, антигистаминные, инфузионные средства и т.д.

Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмонии, эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Частота их существенно снижается при ранней доставке пострадавших на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи и проведении комплексного патогенетически обоснованного лечения.

3.4. РАНЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА

Ранения сердца и перикарда являются одной из наиболее тяжелых травм мирного и военного времени. Причем проникающие ранения груди мирного времени в 9-15% сопровождаются повреждением сердца и перикарда. По характеру ранящего орудия раны сердца делят на колото-резаные и огнестрельные.

Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером и глубиной раны. Выделяют изолированные непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов (изолированные и с ранением миокарда), проникающие ранения сердца, повреждения внутренних структур (клапанов, перегородок), множественные ранения сердца, ранения сердца иглами. Некоторые авторы различают малые (до 1 см) и большие (больше 1 см) раны сердца.

Наиболее достоверными диагностическими признаками ранения сердца являются: расположение раны в проекции сердца, расширение границ сердечной тупости, глухие тоны сердца, одышка, гемоторакс, а иногда фонтанирующее кровотечение из раны, снижение АД, ощущение удушья, бледность и цианоз. При малых ранах наблюдаются клинические признаки тампонады сердца, при больших - массивного внутреннего кровотечения.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включающей: резкое снижение АД и значительное повышение ЦВД, резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.

При ранении желудочков на ЭКГ отмечаются изменения схожие с инфарктом миокарда, при гемоперикарде - снижение вольтажа зубцов. Повреждение перикарда распознается практически во время операции. Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить кровь в полости перикарда, является его пункция. Наиболее распространены способы Марфана и Ларрея.

После декомпрессии перикарда больного необходимо оперировать в экстренном порядке. Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. После вскрытия плевральной полости края раны широко разводят. Осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, рассекают его длинным продольным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмальному нерву и кпереди от него на 1,5-2 см. Быстро удаляют сгустки и жидкую кровь, после чего приступают к осмотру сердца.