Пропустить навигацию.
Главная

ШАЛИМОВ Александр Алексеевич ПОЛУПАН Виталий Николаевич, АТЛАС ч 2

257. Толстокишечная загрудинная эзофаго-пластика. Окончательный вид операции.

к средней трети поперечной ободочной кишки (рис. 259). О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957, 1959;

И. П. Кралевец и др., 1969; Haupt, 1958; Grok, 1959; Storey, Boyer, 1960; binder. Hacker, 1962).

Левая половина толстого кишечника, по данным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма-чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water-ston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.

Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антипе-ристальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet; питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260). В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).

Эта методика стала основной методикой мобилизации из левой половины ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплатата; так как левую половину толстой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически.

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением трансплантата. Эта методика в основном применяется при недостаточных анастомозах между правой и средней ободочными артериями и недостаточно развитой левой ободочной артерией.

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с выделения нисходящего отдела толстой кишки, производят отсечение большого сальника и пересечение желудочно-ободочной связки, а затем левую диафрагмально-ободочную и тол-стокишечно-селезеночные связки.

Измеряют расстояние от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют и верхнюю часть сигмовидной кишки.

Для выделения кишечного трансплантата рассекают брыжейку в бессосудистой части

258. Схема антиперистальтической толстокишечной эзофагопластики правой половиной по Скаплону и Сталле.

260. Схема операции Орсони — Тупе.

261. Схема выкраивания изоперистальтиче-ского толстокишечного трансплантата из левой половины толстой кишки по Хри-стофу.

259. Схема выкраивания трансплантата из перечной ободочной кишки.

ниже дуги Риолана, пересекают и перевязывают левую ободочную и одну или две сигмовидные артерии. Пересекают краевой сосуд в области сигмовидной кишки. На сигмовидную кишку на уровне намеченного пересечения накладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 и пересекают между ними.

Производят пересечение поперечной ободочной кишки на уровне ветвления средней ободочной артерии так, чтобы при расправлении дуги Риолана оральный конец трансплантата свободно подводился к желудку для анастомоза. Накладывают анастомоз конец в конец между отрезками толстой кишки и ушивают брыжейку толстой кишки. Трансплантат проводят позади желудка, оральный конец поперечной ободочной кишки анастомозируют с телом желудка, а нисходящий отдел толстой кишки в антиперистальтическом направлении проводят тем или иным способом и анастомо-зируют с пищеводом.

Однако антиперистальтическое расположение толстой кишки приводит к регургитации ее содержимого в ротовую полость, особенно при анастомозах с глоткой. При этом со временем хотя регургитация и уменьшается, но перистальтика в обратном направлении остается в течение длительного времени. Так, В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через 8 лет после операции. Отрыжка тухлым и ре-гургитации, особенно мучительные у пожилых людей наблюдали и другие авторы (С. Т. Ярцев, 1961; И. С. Мгалоблишвили, 1961; И. М. Матяшин, 1962; П. И. Андросов, 1964; В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966; М. Л. Филимонов, 1967).

Это побуждало многих хирургов искать пути к изоперистальтическому расположению трансплантата из левой половины ободочной кишки. Впервые пластику левой половиной трансплантата толстой кишки с изоперисталь-тическим расположением выполнил Christophe (1951) (рис. 261).

В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль о возможности применения левой ободочной кишки для изоперистальтической эзофаго-пластики. Christophe (1951), И. М. Матяшин (1962), П. И. Андросов (1964), А. М. Белозерцев (1967) стали применять выполнение эзо-фагопластики изоперистальтической левой половиной ободочной кишки (части поперечной ободочной, нисходящей и части сигмовидной кишок) за счет питания трансплантата левой ободочной артерии.

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата. Эта методика применяется при условии хорошей риолановой дуги и развитой левой ободочной артерии. Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) применяют ее как основную методику, другие, в том числе мы, при отсутствии хороших анастомозов между правой и средней ободочной артерией.

После срединной лапаротомии приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для этого петли тонких кишок с нисходящим отделом толстой кишки покрывают влажным полотенцем и смещают вправо. Производят тщательную ревизию аортальной и венозной систем левой половины толстой кишки, особенно дуги Риолана, так как это — единственный анастомоз между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по небольшим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообращение в трансплантате и может привести к его некрозу.