Пропустить навигацию.
Главная

ШАЛИМОВ Александр Алексеевич ПОЛУПАН Виталий Николаевич, АТЛАС ч 2

Мобилизация кишечного трансплантата из левой половины начинается с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеночного угла. Нисходящий отдел толстой кишки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов кишки.

Отсекают большой сальник и пересекают желудочно-ободочную связку, после чего поперечную ободочную кишку и нисходящий отдел оператор оттягивает кнутри левой рукой и пересекает толстокишечно-селезеночную и тол-стокишечно-диафрагмальную связки, полностью мобилизуя селезеночный угол,

Осматриваются кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюминаторов. Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее ветви мягким сосудистым зажимом. Если кровоснабжение надежно, то перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.

Пересекают поперечную кишку на необходимом для пластики пищевода уровне при помощи УКЛ-40. Конец кишки, который должен стать шейным отделом искусственного пищевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом сальнике позади желудка.

Пересекают кишку на уровне ветвления левой ободочной артерии, проксимальный конец ее проводят также в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней стенкой желудка в артериальном отделе. Сшивают поперечную кишку с нисходящей или сигмовидной кишкой конец в конец. Вначале накладывают серозно-мышечные узловатые швы на задней стенке сшиваемых. Затем через все слои накладывают кетгутовый шов взахлест-ку, а переднюю стенку анастомоза снова укрепляют одиночными серозно-мышечными швами. Места стыковки швов укрепляют П-образными швами.

Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец. Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УКЛ для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладывают отступя 2—2,3 см от края, а дистального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладывают так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезают и делают добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края — на 1,8—2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезают. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки так же делают добавочный разрез кишки на 1,8—2 см.

Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки, а затем серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляют П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов.

Slawinski (1912) предложил оригинальную пластику пищевода участком подвздошной кишки с небольшим участком стенки слепой кишки, сохраняющей баугиниеву заслонку. Трансплантат питается за счет подвздошноободочных сосудов (рис. 262). При этом ободок стенки слепой кишки вшивают в желудок; баугиниева заслонка выполняет роль карди1 ального сфинктера, а приводящий конец трансплантата подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом. В связи с тем что трансплантат питается за счет подвздошно-ободочной артерии, слепую кишку и часть восходящей иссекают.

В 1958 г. Jezioro предложил илео-цеко-пластику, при которой мобилизуется участок подвздошной кишки с илео-цекальным углом. Питание трансплантата осуществлялось за счет подвздошно-ободочной артерии (рис. 263). Слепую кишку при этом анастомозируют с желудком, где баугиниева заслонка выполняет роль кардиального сфинктера, а приводящий конец подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом (см. схему).

Пластика правой половиной толстой кишки

1. Поперечной кишкой в изоперистальтическом положении (Kelling, 1911)

2. Поперечной, восходящей и слепой кишками в изоперистальтическом положении (Roith, 1923)

3. Поперечной, восходящей, слепой кишками и частью подвздошной кишкой (Lafargue, 1951)

4. Поперечной частью восходящей и нисходящей кишками в изоперистальтическом положении (Montenegro, Cutait, 1952)

5. Восходящей и поперечной кишками с сохранением илео-цекального угла (П. И. Андросов, 1957, А. А. Шалимов, 1956, 1963)

262. Схема операции Славинского.

6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антиперистальтически (Scanlon, 1958; Lezioro, 1961)

7. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958; Dor, 1963)

Пластика левой половиной толстой кишки

1. Поперечной кишкой в антиперистальтическом положении (Vuillet, 1911)

2. Поперечной, нисходящей кишками в антиперисталь-тическом положении (Orsoni, Toupet, 1950)

3. Поперечной, нисходящей и частью сигмовидной кишками в изоперистальтическом положении (Christophe, 1951; В. И. Попов, 1960; И. М. Матяшин, 1964)

Кроме Jezioro, илео-цекопластику в настоящее время применяют Dor с соавт. (1964),

8. И. Козлов (1966) и др.

Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой на шее. Создание соустья трансплантата с глоткой или пищеводом является заключительным этапом тотальной толстокишечной эзофагопластики.

Анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или этот этап операции осуществлять спустя определенный срок после перемещения трансплантата на шею.

Необходимым условием для одномоментного наложения соустья является достаточная длина трансплантата и его жизнеспособность.

263. Схема операции Ециоро.