Пропустить навигацию.
Главная

ШАЛИМОВ Александр Алексеевич ПОЛУПАН Виталий Николаевич, АТЛАС ч 2

Если возникает недостаточность швов анастомоза при одномоментной эзофагопластике, то возникает гнойный медиастинит или эмпиема плевры при загрудинной, задне-медиасти-нальной и внутриплевральной эзофагопластике.

Формирование соустья на шее в один этап у детей связано с длительностью эндотрахе-ального наркоза и дополнительной операционной травмы трахеи извне при выделении шейного отдела пищевода, что может привести к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи.

Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней или 2—3 месяца. В этот период рубцовые сужения трансплантата с окружающими тканями или еще нерезко выражены, или претерпели обратное развитие, менее выражена пост-травматическая инфильтрация и кровоснабжение его компенсировано.

Мы предпочитаем накладывать соустье трансплантата с пищеводом в один этап, за исключением тех случаев, когда имеется явная недостаточность кровоснабжения трансплантата.

Двухэтапная операция затруднена введением в послеоперационном периоде, так как эзофагостома часто сопровождается нагноением в окружающих тканях, помимо этого формирование анастомоза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие недостаточности накладываемых швов в инфиль-тративной ткани, далее чаще возникают рубцовые стриктуры. Сокращение времени операции зависит от техники хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики; целесообразно включить гастростому в анастомоз с дистальным концом трансплантата и, наконец, больному снова приходится производить операцию под наркозом, когда всего этого можно свободно избежать без вреда для больного.

Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от трансплантата — тонкой, толстой кишки, желудка или его трубчатого лоскута.

Анастомоз конец пищевода в конец или бок трансплантата. Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по То-реку с выведением на шею трансплантата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутригрудная пластина противопоказана при условии сохранения хотя бы небольшой проходимости пищевода. В таких случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет попадать пище в супрастенотиче-ский отдел пищевода. Но такая методика требует ушивания дистальной культи пищевода и при дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная непроходимость его на уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода.

Если такая полость не опорожняется в желудок, то находящаяся там слизь, а затем и гной могут прорываться в средостение, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных,

А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встречаются редко. Кроме того, во избежание образования слепых мешков при низко расположенных рубцовых стриктурах обычно применяют пластику с образованием внутриплеврального соустья непосредственно выше стриктуры (рис. 264); противопоказания к внутригрудным пластикам редки.

Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен как слева, так и справа. Но в основном хирурги пользуются левосторонним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево и лучше доступен.

Производится разрез кожи и подкожной мышцы по внутренному краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию и кивательную' мышцу вытягивают тупыми крючками кнаружи, Пересекают лопаточноподъязычную и далее грудинно-щитовидную мышцы.

Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудистонервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как между пищеводом и трахеей лежит основной ствол подвздошного нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв сверху трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.

В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу. У нижней части слизистую оболочку прошивают и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелковых швов и культя пищевода погружается в средостение.

Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода.

Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной культи пищевода (Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) используют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы на мышечную оболочку пищевода.

В. И. Попов и В. И. Филин (1965) прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шелковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше места перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой оболочки, последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места.

И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) аборальный конец пищевода вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель-машонок (1970) аборальный конец пищевода не ушивает, а предпочитает дренирование в течение нескольких дней резиновой трубкой с введением через нее антибиотиков.

Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим образом.