Пропустить навигацию.
Главная

ШАЛИМОВ Александр Алексеевич ПОЛУПАН Виталий Николаевич, АТЛАС ч 2

Культю трансплантата подводят к пищеводу, где и накладывают первый ряд серозномышечных узловатых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок на кишке и 2-2,5 см на пищеводе от конца пересечения. Под зажимом рассекают заднюю стенку пищевода и срезают танталовые швы на культе трансплантата, заднюю стенку пищевода добавочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На заднюю губу анастомоза кладут узловатые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудок. Отсекают переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшивают переднюю губу анастомоза через все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накладывают второй ряд швов — серозно-мышечные узловатые шелковые, а в слабых местах П-образные. Добавочное рассечение пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профилактикой в дальнейшем сужении анастомоза (рис. 256).

Излишние края толстой кишки с наложенными скрепочными швами ушиваются серо-серозными швами. Таким образом, анастомоз получается по типу инвагинационного.

Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие анастомозы подвергаются рубцовому сужению. Этому способствует длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с этим хронический эзофагит.

Мы пользуемся следующей методикой. При локализации рубцовой стриктуры на уровне С7Б2 между шейным отделом пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анастомоз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными швами подшивают кишку косо снизу вверх и слева направо на всем протяжении по передней его поверхности (5—6 см), затем рассекают пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Далее разрез продлевают вверх и уже влево на

1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от серо-серозных швов на соответствующую длину. Прошивают заднюю стенку анастомоза через все слои отдельными капроновыми швами, а переднюю с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. Накладывают второй ряд серозно-мышечных капроновых швов, а в местах стыковки швов — П-образ-ные швы. Получается Г-образный зияющий в просвет кишечника анастомоз, что и предотвращает дальнейшее сужение (рис. 255).

Внутриплевральная пластика пищевода

Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка методов внутриплевральной тонко- и толстокишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужений пищевода эти операции иногда применяются и при лечении рака пищевода. Тонко кишечная внутриплевральная эзофагопластика была предложена С. П. Федоровым (1908), который рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и накладывать соустье с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Rien-hoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть правой и правую половину поперечной ободочной кишки с питающей восходящей ветвью левой ободочной артерии. Проксимальная часть трансплантата была соединена с пищеводом, а дистальная — с тощей кишкой. Внутриплев-ральную пластику пищевода при раке грудного отдела пищевода впервые успешно применили Nevilli и Gloves (1958). Техника операций, примененных Невиль и Глоувз, следующая. При раке пищевода, располагающемся в средней трети и выше дуги аорты, применяются правосторонняя торакотомия и лапарото-мия. Операция выполняется одновременно двумя бригадами хирургов. Одна бригада мобилизует и удаляет пораженный участок пищевода. В это время другая бригада хирургов мобилизует правую половину толстой кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике

А. А. Шалимова (рис. 265). При плохих анастомозах между средней и левой ободочной артериями вполне допустима мобилизация кишки по методике Лафарга (рис. 266). Через отверстие в диафрагме кишку проводят в правую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз конец в конец. Вторая бригада в это время накладывает желудочно-толстокишечный анастомоз.

При раке пищевода, располагающемся ниже дуги аорты в нижней трети, применяется левосторонняя торакотомия и лапаротомия. Несколько рассекают диафрагму, чтобы создать лучший доступ к нижней трети пищевода и кардии. Для пластики в этом случае достаточно мобилизовать поперечную ободочную кишку (рис. 267). После резекции нижней трети пищевода и кардии в левую плевральную полость проводят трансплантат, который соединяют с пищеводом и желудком. Для анастомоза с желудком может быть использовано отверстие, образовавшееся после резекции кардии или же после его ушивания, анастомоз накладывают с передней стенкой желудка. Обязательно выполняют пилороплас-тику,

Внутригрудная сегментарная пластика пищевода

В последнее время в связи с успехами восстановительной хирургии пищевода после операций по поводу рака пищевода начала применяться внутригрудная сегментарная пластика пищевода. Под сегментарной пластикой пищевода понимают такое восстановление проходимости пищи по пищеводу, при котором не выключается замыкательная функция кар-дии. Впервые Ог80ш (1951) высказал мысль о возможности замещения среднегрудного

2бб. Внутриплевральная пластика пищевода правой половиной толстой кишки, мобилизованной по Лафаргу.

267. Схема выкраивания трансплантата для сегментарной эзофагопластики из поперечной кишки.

269. Схема выкраивания трансплантата для сегментарной эзофагопластики из поперечной кишки.

268. Схема выкраивания трансплантата для сегментарной эзофагопластики из правой половины толстой кишки.

отдела пищевода после резекции его по поводу рака коротким толстокишечным трансплантатом на длинной сосудистой ножке.