Пропустить навигацию.
Главная

ШАЛИМОВ Александр Алексеевич ПОЛУПАН Виталий Николаевич, АТЛАС ч 2

В последующем внутригрудную сегментарную толстокишечную пластику разрабатывали Б. В. Петровский, Э, Н. Ванцян, Р. А. Тоща-ков (1964, 1965, 1971), В. И. Попов и

В. И. Филин (1965).

Приводим технику сегментарной толстокишечной пластики пищевода по Б. В. Петровскому, Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964) при рубцовом сужении пищевода. После лапа-ротомии производят ревизию толстого кишечника, оценку кровоснабжения различных его участков, выбирают участок кишки, который будет использован в качестве трансплантата. Для пластики могут быть использованы восходящая (рис. 268), поперечная ободочная (рис. 269) или восходящая кишки, кровоснабжение которых может осуществляться за счет любой хорошо выраженной ободочной артерии. Наиболее удобным является выкраивание трансплантата из левой половины поперечной ободочной кишки и селезеночного угла толстой кишки с кровоснабжением по средней ободочной артерии. Удаляют большой сальник и мобилизуют селезеночный угол и левую половину толстой кишки. От развилки среднеободочной артерии до нижнего края трансплантата поочередно, чтобы не укоротить сосудистую ножку, перевязывают прямые сосуды. На уровне верхнего конца трансплантата перевязывают риоланову дугу и рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки до места отхождения средней ободочной артерии. Лишенный питания в результате мобилизации трансплантата участок кишки резецируют. Восстанавливают непрерывность толстого кишечника. Трансплантат проводят позади желудка и после диафрагмотомии проводят в правую плевральную полость, где и соединяют с пищеводом выше и ниже места сужения. Нижний анастомоз, накладывающийся первым, формируют конец в бок пищевода, а верхний после избытка кишки по типу бок в бок. Некоторые хирурги рекомендуют и наложение анастомозов конец в конец (рис.270).

В. И. Филин (1968) предложил сегментарную пластику грудного отдела пищевода толстой кишкой, при которой сохраненные участки пищевода и сам трансплантат, соединяющий их, располагаются под кожей груди. В первый этап операции резецируют грудной отдел пищевода. Верхний и нижний концы пищевода выводят под кожу груди как можно ближе друг к другу, мобилизуя при этом частично кардиальный отдел желудка. Во второй этап мобилизуют трансплантат из правой или левой половины толстой кишки на средней ободочной артерии. Сегмент кишки проводят подкожно и соединяют с концами пищевода.

Мы в своей практике не применяем сегментарной толстокишечной пластики, отдавая предпочтение тонкокишечной сегментарной пластике.

Впервые тонкокишечная внутригрудная сегментарная пластика пищевода была применена в 1958 г. Ка18ига, Ishikawa, Okajama, которые выполнили ее у 5 больных после резекции среднегрудного отдела пищевода по поводу рака его.

Техника операции Кацура и соавторов следующая. В положении на левом боку вскрывают разрезом по пятому—шестому межре-берью грудную клетку. Производят ревизию и устанавливают возможность выполнения радикальной операции. Больного поворачивают на спину, производят лапаротомию. В рану выводят начальные петли тонкой кишки и оценивают сосудистые аркады. Берут на лигатуры участок тонкой кишки, достаточной для замещения дефекта в пищеводе. Верхний конец трансплантата находится между I и II кишечными аркадами. На этом уровне перевязывают и пересекают сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансплантата до уровня IV—V кишечных аркад перевязывают все прямые сосуды. Лишенный питания участок кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Затем перевязывают II—III, а если необходимо, и IV кишечные сосуды. По бессосу-дистым участкам трансплантат отсекают до сосудистой ножки. Отсекают конец трансплантата. Восстанавливают проходимость тонкого кишечника. Трансплантат проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, в малом сальнике, расширенное пище-

270. Окончательный вид сегментарной толстокишечной эзофагопластики.

а — обходное шунтирование; б — удаление пищевода с анастомозом конец в конец

271. Окончательный вид сегментарной тонкокишечной эзофагопластики.

а — обходное шунтирование; б — удаление пищевода с анастомозом конец в конец.

водное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Резецируют пораженный участок пищевода. Анастомозируют оба конца пищевода с трансплантатом конец в конец, хотя некоторые хирурги и применяют анастомозы конец в бок пищевода по типу обходного анастомоза (рис. 271).

В. И. Попов и В. И. Филин предложили сегментарную пластику участком подвздошной кишки с питанием сегмента за счет средней ободочной артерии с удалением правой половины ободочной кишки (рис. 272).

Мы применяем сегментарную тонкокишечную эзофагопластику, разработанную А. А. Шалимовым (1971), с использованием участка подвздошной кишки. Техника этой операции следующая. Комбинированным торако-абдоми-нальным разрезом справа по пятому межре-берью с рассечением реберной дуги и продлением разреза по средней линии до пупка вскрывают без рассечения диафрагмы грудную и брюшную полости. Рассекают медиасти-нальную плевру, перевязывают и пересекают непарную вену. Определяют величину резецируемого участка пищевода.

272. Схема операции Попова — Филина.

Производят ревизию конечного отдела тонкого кишечника, оценку его кровоснабжения, выбирают участок кишки, который будет использоваться в качестве трансплантата. Источником кровоснабжения трансплантата является подвздошно-ободочная артерия. Выделение трансплантата с питающей подвздошно-ободочной артерией мы применяем при опухолях среднегрудного отдела пищевода. Вначале мобилизуют илео-цекальный угол и терминальный отдел подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины. Перевязывают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии у места ее отхождения, сохраняя кровоснабжение илео-цекального угла.