Пропустить навигацию.
Главная

ШАЛИМОВ Александр Алексеевич ПОЛУПАН Виталий Николаевич, АТЛАС ч 2

Верхний конец трансплантата находится на расстоянии 40—50 см от илео-цекального угла. Длина трансплантата 25—30 см. На уровне верхнего края трансплантата перевязывают и пересекают сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансплантата — до участка, расположенного на расстоянии 10—12 см от илео-цекального угла, перевязывают все пря--мые сосуды. Лишенный питания участок под-

вздошной кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Последовательно перевязывают и пересекают 2—4 радиарные артерии брыжейки тонкой кишки (рис. 273). Рассекают брюшину по ходу подвздошно-ободочной артерии и верхней брыжеечной артерии, что создает подвижность корню брыжейки. Восстанавливают непрерывность кишечника. Выделенный трансплантат проводят позади желудка, через малый сальник, через расширенное путем пересечения правой ножки пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соединяют с пищеводом по типу конец в конец. При этом на пищеводе с обоих концов оставляют мышечные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее, чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои кишки сшивают со слизистой оболочкой и под-слизистым слоем пищевода, а мышечную манжетку надвигают на анастомоз и подшивают к серозно-мышечному слою кишки (рис. 274).

Сегментарную пластику свободным кишечным трансплантатом с сосудистыми анастомозами впервые предложили Бе1ёепЬегд и соавторы (1959). После ларингэктомии, шейной эзофагоэктомии и правостороннего иссечения лимфатических узлов дефект между глоткой и пересеченным пищеводом был восстановлен с помощью свободного участка тонкой кишки с сосудистым анастомозом (рис. 275) между радиарной брыжеечной артерией и левой нижней щитовидной артерией; радиарная брыжеечная вена была соединена с левой общей лицевой веной. Для венозного анастомоза авторы использовали танталовые кольца. Больной умер на 7-е сутки после операции от расстройств мозгового кровообращения. На вскрытии трансплантат не был изменен, и сосуды его были проходимы.

В. И. Попов и В. И. Филин (1959) для пластики использовали участок тощей кишки длиной 20 см с основными сосудами. Из сосудов шеи была взята наружная сонная артерия и ветвь общей лицевой вены. В последующем они использовали язычную, верхнюю щитовидную артерии, наружную яремную вену и ее ветви. В. И. Попов и В. И. Филин рекомендуют при свободной пересадке кишки на шею с сосудистым анастомозом двухэтапную тактику. В первый этап накладывают сосудистые анастомозы, а спустя 2 недели выполняют пластику пищевода, соединяя кишку с глоткой и пищеводом. Это связано с тем, что в течение 7—10 дней происходит нормализация кровоснабжения пересаженной петли кишки и заживление ран на месте механического шва сосудов. Применение антикоагулянтов в послеоперационном периоде может также ухудшить заживление анастомозов. Одномоментное выполнение операции нежелательно также из-за опасности инфицирования раны.

Hiebert и Cummings (1961) восстановили дефект шейного отдела пищевода после фарин-голарингоэзофагоэктомии с помощью реваску-ляризованного антрального отдела желудка. Правая желудочно-сальниковая артерия была соединена с левой верхней щитовидной артерией, желудочно-сальниковая вена соединена с лицевой веной.

Свободный сегмент сигмовидной кишки с реваскуляризацией впервые применил Накая-ма (1962). Нижняя брыжеечная артерия была соединена с наружной сонной артерией, нижняя брыжеечная вена — с внутренней яремной веной.

Техника операции пластики шейного отдела пищевода свободной кишкой следующая. После удаления пораженного участка и формирования трахеостомы готовят ложе для трансплантата, выделяют из окружающих тканей сосуды, с которыми будут соединены сосуды трансплантата. Обычно это основные стволы наружной сонной артерии и наружной яремной вены или же их ветви. Затем выполняют срединную лапаротомию, производят ревизию кишечника и его брыжейки с целью оценки кровоснабжения различных участков кишечника. Из сосудов тонкой кишки, по данным

В. И. Филина, наиболее пригодными для накладывания сосудистого анастомоза являются первые шесть—восемь артерий, которые имеют достаточную длину и большой диаметр. Из сосудов толстой кишки наиболее удобными для наложения сосудистого анастомоза являются средняя, левая ободочная и подвздошно-ободочные артерии и вены. Выбранный короткий сегмент кишечника пересекают

274. //ищеводно-тонкокишечный анастомоз по методике А. А. Шалимова.

а—ж этапы операции.

275. Эзофагопластика свободной кишкой с сосудистым анастомозом.

и, не выделяя питающих сосудов, восстанавливают проходимость кишечника. Затем вводят новокаин в брыжейку, осторожно выделяют и пересекают брыжеечные сосуды кишечного трансплантата. Через артерию трансплантат промывают раствором гепарина для предупреждения тромбирования сосудов. Аппаратом для наложения кругового сосудистого шва или вручную атравматической иглой накладывают венозный и артериальный анастомозы. Какауаша (1964) рекомендует накладывать вначале артериальный анастомоз, чтобы током крови вымыть микроэмболы;

В. И. Попов и В. И. Филин (1965) первыми накладывают венозный анастомоз.

Убедившись в достаточности кровоснабжения трансплантата, последний соединяют с глоткой и культей пищевода по типу конец в бок. Трансплантат укрывают кожным лоскутом. Шейную рану дренируют.

Наибольшую опасность после подобных операций представляет тромбоз сосудистых анастомозов и некроз трансплантата. С целью предупреждения тромбирования сосудистых анастомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) предложили капельное введение слабого раствора гепарина через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный в наружную сонную артерию через одну из ее ветвей.

Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии

Портальная гипертензия — это патофизиологическое состояние, наблюдаемое при многих заболеваниях, характеризующееся многогранным комплексом клинических проявлений, в основе которых лежит повышение давления в портальной системе.