Пропустить навигацию.
Главная

ШАЛИМОВ Александр Алексеевич ПОЛУПАН Виталий Николаевич, АТЛАС ч 2

При трансторакальном доступе Боегеша (1940) предложил производить остановку кровотечения из расширенных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельными узловатыми швами, для чего после выделения наддиафрагмальной части пищевода производилось его продольное вскрытие. В просвет вен между лигатурами с целью облитерации автор рекомендует вводить 66% раствор глюкозы (рис. 276). Целость пищевода восстанавливается трехрядным швом: слизистая оболочка — непрерывным кетгутовым, мышечная— двухрядным узловатым швом (шелк).

Grile (1950) модифицировал операцию Бо-рема, предложив производить обшивание варикозных вен пищевода на протяжении непрерывным кетгутовым швом (рис. 277).

Перевязкой расширенных вен пищевода по методу Борема полного разрыва связи портальной и кавальной систем через вены пищевода не происходит, так как мелкие вены при этом не перевязываются, а в последующем, расширяясь, служат источником рецидивных кровотечений. Учитывая это, Tanner

(1950) предложил полное поперечное пересечение пищевода в наддиафрагмальной части с последующим послойным сшиванием двухрядным швом.

Tanner (1950) предложил разобщить портальную и кавальную системы пересечением желудка в поперечном направлении (рис.278), при этом по линии пересечения разъединяются малый сальник и желудочно-селезеночная связка. После лигирования сосудов желудок сшивают (рис. 279). Первоначально выполнение данной операции Tanner производил из торако-абдоминального доступа, в последующем — из абдоминального. В различных модификациях эта операция получила довольно широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).

Nissen (1954), боясь недостаточности швов после вскрытия пищевода, прошивал варикозно расширенные вены без его вскрытия, а обкалывая их снаружи.

Исходя из этих же соображений, Rapant (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную оболочку. Последнюю отслаивали по всей окружности от подслизистого и слизистого слоев, без вскрытия слизистой оболочки флебэк-тазии обкалывали иглой, прошивали и накладывали швы на мышечную оболочку.

Walker (1960) предложил свою модификацию операции Таннера. Ввиду того что в мышечном слое флебэктазий практически не бы-

280. Операция Уолкера. Выделение слизистой оболочкой пищевода с варикозно расширенными венами.

281. Операция Уолкера. Пересечение слизистой пищевода.

282. Операция Уолкера. Окончательный этап операции.

283. Операция Пациоры. Прошивание вен пищевода.

284. Операция Пациоры. Прошивание вен кардии.

285. Операция А. А. Шалимова при варикозном расширении вен пищевода.

а—в — этапы операции.

вает, автор считает нецелесообразным пересекать мышечный слой пищевода, а производит его рассечение продольно (рис. 280). Под-слизистый слой и слизистую оболочку рассекают циркулярно (рис. 281) и после лигирования вен слизистую сшивают непрерывным швом (рис. 282), а на продольный разрез мышечной оболочки накладывают узловатые швы.

Указанные методики не позволяют достаточно эффективно вмешиваться при кровотечении из вен желудка. Последнее обстоятельство достаточно удачно исправляется в методиках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры (1971).

Методика, предложенная Скиннером (1969), заключается в следующем. После выделения пищевода, подтягивая в плевральную полость, низводят дно желудка, деваскуляризируют дно желудка, и производят поперечную гастротомию, на 5—7 см отступя от гастроэзофа-гального соединения. Через гастротомический разрез производят непрерывный шов вокруг гастроэзофагального соединения. Операция заканчивается реконструкцией кардии по Бел-си (1967) с погружением желудка в брюшную полость.

М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра-пана и стала ее выполнять из разреза по седьмому межреберью слева; обнажают пищевод, мышечную оболочку рассекают продольно и при помощи раствора новокаина отслаивают от слизистой оболочки. Варикозно расширенные вены пищевода прошивают отдельными швами (рис. 283), на края рассеченной мышцы, накладывают однорядные шелковые швы. Выделяют кардию, производят гастротомию и прошивают вены в области пищеводно-желудочного перехода (рис. 284). Рану ушивают послойно.

В 1957 г. Уо88сЬике для борьбы с кровотечением из вен пищевода предложил лигатурное пересечение из абдоминального доступа.

Трансабдоминальные методы разобщения портальной системы от участка гастроэзофа-гальной венозной сети, склонной к кровотечению в сочетании с операциями, уменьшающими приток крови в портальную систему, нам кажутся более предпочтительными. К тому же при абдоминальных методах, как правило, операции сочетаются с созданием условий для органоанастомоза. Для выполнения этих задач разработана операция (А. А. Шалимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пересечения и сшивания абдоминальной части пищевода, которая применяется в сочетании с перевязкой селезеночной артерии и созданием органоанастомоза.

Методика операции: срединная лапарото-