Пропустить навигацию.
Главная

Стецюк Е А Основы гемодиализа ч 2

Постоянный гемодиализ позволяет без

проблем получить клиренс мочевины до

18-20 мл/мин, что обеспечивает дозу гемодиализа (Ю:/У) примерно 0,7/сут; это вполне сравнимо с обычным гемодиализом. Скорость перфузии крови составляет 100-150 мл/мин. Поток диализата - около 15 мл/мин, или 900 мл/ч.

Ультрафильтрация осуществляется за счет синхронизации насосов притока и оттока диализата. Например, если насос притока устанавливаем на 1000 мл/ч, а насос оттока на 1200 мл/ч, то скорость ультрафильтрации составит 200 мл/ч, или 4,8 л/сут.

При использовании гемодиализаторов

хай-флакс хорошо бы применять стерильный диализат в готовых мешках. Состав диализата подбирается в зависимости от ситуации, но обязательно - с глюкозой.

О, сколько отличных аппаратов

"искусственная почка" без вести и без толку сгинули в реанимационных отделениях, которые в своей непомерной гордыне непременно возжелали среди прочего оборудования иметь искусственную почку! Они напрасно полагали, что любой реаниматолог сможет провести острый гемодиализ как бы между прочим, походя. Гемодиализ в реанимации может существовать, если в больнице есть нормально работающее отделение хронического гемодиализа, И только так!

Рис. 13-9. Аппарат "01арасГ для проведения постоянного

гемодиализа при ОПН у больных в критическом состоянии.

постоянного

Реаниматологам мы советуем искусственную почку не приобретать, но настоятельно рекомендуем обзавестись системой типа "Р1арасГ (рис. 13-9).

И все-таки при лечении ОПН с применением интермиттирующего гемодиализа выживаемость выше, чем при использовании медленного постоянного гемодиализа.

} FV’trr'j^M

М№.4*&М*Ъ I

P г*?.

м о*'1'

Ye

4 2 г < 5 € Г а и 4* кът&телни»

Рис. 13-12. Результаты применения постоянной гемофильтрации при лечении ОПН у больных в критическом состоянии.

Остается ответить на вопрос: где взять

диализат для проведения медленного постоянного гемодиализа? В Америке, например, для проведения гемодиализа в нефрологии критических состояний используют обычный перитонеальный диализат с лактатным буфером. У нас с вами такой возможности нет и в обозримом будущем не будет. Доктор M. Leblanc предлагает для получения диализата использовать обычную искусственную почку (рис.13-10).

f ftf~; ??№-•,

Рис. 13-10. Получение диализата для медленного постоянного гемодиализа в нефрологии

критических состояний по

М. Leblanc.

Представленный рисунок настолько ясен, что читатель избавит меня от подробного описания способа. Полученный бикарбонатный диализат сливают в стерильный пластмассовый контейнер и используют ex tempore. Позволю себе напомнить, что полученный раствор - все-таки диализат, а не субституат, и в вену его вводить не надо. Таким же способом можно получить и ацетатный диализат для постоянного гемодиализа.

Рис. 13-11. Результаты выживаемости при ОПН в зависимости от способа замещения функции почек.

Проведен ретроспективный анализ

выживаемости 231 больного при ОПН. Медленный постоянный гемодиализ выполняли 83 больным, а

интермиттирующий гемодиализ - 148. Результаты

представлены на рис. 13-11.

Надо полагать, что медленный постоянный

гемодиализ у больных в критическом состоянии хорош тогда, когда другой гемодиализ не проведешь.

Рискованно! Но если состояние больного стабилизировалось, можно не применять способы медленной постоянной детоксикации.

Сива Амбалаванан (1995) считает, что при полиорганной недостаточности постоянная

гемофильтрация абсолютно несерьезна. В его сообщении из 57 человек с ОПН, которым он применял постоянную гемофильтрацию, выжили всего 6 (рис. 13-12).

Из тех больных, которых лечили более 5 дней, не выжил никто. Ну, что же, г-н Амбалаванан из Калифорнии дорогой ценой, но пришел к правильному выводу.

Способы постоянного замещения функции почек только на первый взгляд кажутся простыми и безопасными. При их использовании тоже возникают проблемы.

Технические:

• проблемы сосудистого доступа, начиная от сужения внутреннего просвета катетера и кончая простым перегибом;

• тромбоз;

• расстыковка кровяных линий;

• воздушная эмболия;

• нарушение водного и электролитного баланса при десинхронизации введения и выведения жидкости;

• снижение эффективности действия гемодиализатора; со временем ухудшаются и клиренс, и просеивание.

Клинические:

• кровоточивость;

• инфекция и сепсис;

• аллергические реакции;

• гипотермия от несоблюдения термобаланса при обмене больших объемов жидкости;

• потеря с фильтратом аминокислот и белков до 40-60 г в неделю; при этом у больного с ОПН и так сильнейший катаболизм.

Напрасно некоторые уверяют, что любой реаниматолог без проблем осуществит любой способ детоксикации крови.

Гемодиализ при ОПН

При лечении ОПН решающую роль играет не метод очищения крови, а врач. Если хронический гемодиализ в значительной степени - технология, то острый гемодиализ и лечение ОПН - искусство и кооперация с врачами других специальностей.

Однако проведение гемодиализа при лечении ОПН имеет общие закономерности, которые рекомендует нам Дж. Догирдас в своем учебнике по гемодиализу, являющимся на сегодняшний день самым лучшим (Handbook of Dialysis / Eds J.T. Daugirdas, T.S. Ing. - 2nd ed. - Little, Broun, 1994). Откроем книгу на с. 78, глава 5, "Прескрипция острого гемодиализа" (Acute Hemodialysis Prescription).

Все пациенты - разные, и обстоятельства, возникающие при необходимости проводить гемодиализ, также весьма разнообразны. Поэтому прескрипция гемодиализа меняется в соответствии с ситуацией. Для примера представляем "типичную" прескрипцию для вводного гемодиализа у пациента весом 70 кг: