Пропустить навигацию.
Главная

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. ШАПОШНИКОВА т 3 ч 2

фикаций. L. L. Wiltse и соавт. (1976) предлагают придерживаться следующей классификации спондилолистеза.

I — диспластический спондилолистез, вызванный врожденной аномалией развития верхней части крестца или пластинки дуги Lv- При этой форме спондилолистеза может отсутствовать дефект в межсуставной части дуги позвонка.

II — спондилолизный спондилолистез, возникновение которого связано с дефектом в межсуставной части дуги. Последний может быть трех видов: а) медленно возникающий перелом типа перелома от усталости; б) постепенно возникающий дефект в удлиненной межсуставной части дуги; в) остро возникающий дефект.

III — дегенеративный спондилолистез, зависящий от межпозвоночной нестабильности; при этой форме нет дефекта в межсуставной части дуги.

IV — травматический спондилолистез, связанный с переломом суставных отростков или межсуставной части дуги.

V — патологический спондилолистез, который может возникнуть при общих заболеваниях, проявляющихся в том числе в патологии опорно-двигательного аппарата. Это болезнь Альберс—Шенберга, артрогрипоз, болезнь Педжета и др. В эту же группу авторы относят спондилолиз и спондилолистез, возникающий выше уровня фиксации позвоночника.

И. М. Митбрейт (1978) считает возможным выделить по крайней мере четыре основных вида спондилолистеза: диспластический, спондилолизный, инволютивный и травматический. Под диспластическим спондилолистезом понимают смещение позвонка, достигающее до периода зрелости больного значительной степени выраженности (III—V). Наличие спондилолиза при этой форме необязательно. Под спонд ил олизным спондилолистезом следует понимать вялотекущую форму спондилолистеза. Она возникает как у детей, так и у подростков и взрослых, причем смещение в детском и подростковом возрасте не превышает I, а у взрослых — II степени. Чаще эта форма спондилолистеза сочетается с выраженным спонди-лолизом. Понятие «инволютивный» спондилолистез соответствует «псевдоспондило-листезу» [JunghaimsH., 1930], «дегенеративному» спондилолистезу [Newman P. H., 1955, 1963], спондилолистезу «с цельной дужкой» [MacnabJ., 1950]. Этот вид спондилолистеза чаще всего возникает в инволютивном периоде развития человека и характеризуется отсутствием дефекта в межсуставном участке дуги позвонка; смещение отмечается обычно в пределах I степени. Под травматическим спонди-лолистезом понимают такое переднее смещение позвонка, когда основным и решающим фактором является травма.

Частота. Спондилолиз встречается у 4—7% людей. С возрастом частота его увеличивается. Двусторонний спондилолиз встречается значительно чаще, чем односторонний. При одностороннем спондилолизе правая сторона поражается в 8 раз чаще, чем левая [Willis Т. А., 1931; Brocher J. E. W., 1956].

Далеко не всегда спондилолиз сочетается со смещением позвонка. Частота спондилолистеза, по данным литературы, колеблется в пределах 2—4% [Meshan J., 1945; MoretonR. D. et al., 1958]. Среди больных с пояснично-крестцовыми болями частота спондилолистеза достигает 7—10% [МазоИ. С, 1964; Brocher J. E. W., 1956].

Считалось, что спондилолистез наблюдается преимущественно у взрослых или развивается уже в юношеском возрасте. Вместе с тем Н. Zippel (1966) выявил спондилолистез у детей 1—5 лет (1,23%) и 6—10 лет (2,44%). В настоящее время в мировой литературе опубликовано несколько сот наблюдений спондилолистеза во втором десятилетии жизни и несколько десятков — в первом.

Таким образом, спондилолиз и спондилолистез встречаются и у детей, и взрослых, а с возрастом частота этих заболеваний увеличивается за счет появления их на уровнях выше Lv.

Локализация. Спондилолиз чаще встречается на уровне Lv. реже Lrv, а на вышележащих уровнях — крайне редко. Наиболее частой локализацией спондилолистеза является Lv. Реже наблюдается смещение Lrv; спондилолистез на более высоком уровне встречается в единичных наблюдениях. У подавляющего большинства детей и подростков со спондилолистезом смещается Lv. У взрослых спондилолистез Lv выявляется лишь ненамного чаще, чем спондилолистез Lrv.

Патоморфология. У детей и подростков при спондилолистезе Lv макроскопически почти незаметны изменения в межпозвоночных дисках. Ткани диска достаточно гидрофильны, и структура их сохранена. Но уже при II степени смещения позвонка в межпозвоночном диске невооруженным глазом видны выраженные деструктивные процессы. В диске отсутствует студенистое ядро и в значительной мере разволокнено фиброзное кольцо. Имеется множество ворсинчатых образований. Остается лишь немного волокон фиброзного кольца, которые вместе с передней продольной связкой соединяют участки тел позвонков. Еще более заметны процессы деструкции диска при III—V степени смещения позвонка, что хорошо видно при дискографии. В дисках, расположенных выше и ниже уровня смещения позвонка, микроскопически видны дегенеративные изменения (хотя и выраженные в меньшей степени), аналогичные изменениям в диске на уровне смещения позвонка.

В межпозвоночных дисках взрослых на уровне смещения позвонка широкая щель проходит через середину диска к переднему краю, приближаясь то к сместившемуся, то к нижерасположенному позвонку. В щель диска вдаются папил-ломатозные и ворсинчатые образования.