Пропустить навигацию.
Главная

Владимир Иванович Оскретков ВЭС хирургия ахалазии пищевода

Кардиодилатация является основным методом лечения АП. Н. Б1агск в 1924 предложил конструкцию металлического кардиодилататора (ныне кардиодилататор Штарка) [11]. Кардиодилататор состоял из рукоятки, металлического стержня, на дистальном конце которого располагались раздвигающиеся бранши. Автор устройства наблюдал 1371 больного АП, которым была выполнена кардиодилатация. Положительный эффект от лечения отмечен у 95% пациентов [150]. Конструкция кардиодилататора Штарка со временем совершенствовалась. Для оценки и контроля усилия, прилагаемого на бранши, в нашей клинике было предложено дополнить конструкцию динамометром [36].

А.Ф. Черноусов с соавт. [83] сообщил о результатах лечения методом пневмокардиодилатации 928 больных. Непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты получены у 74,5% пациентов. После повторных (максимально 9) курсов пневмокардиодилатации аналогичные результаты получены у 89,6% больных. Остальным 10,4% больным выполнены различные варианты оперативного лечения. С.А. Кондрашин с соавт. отмечал 90% хороших результатов после применения пневмокардиодилатации [41].

В.Х. Василенко с соавт., А.Е. Бр!е88 с соавт. оценивали эффективность кардиодилатации от 60 % до 80 % [11, 148]. При использовании

кардиодилататора Штарка эффективность манипуляции составляла 85% [118].

При проведении кардиодилатации возможно развитие серьезных осложнений - разрыв пищевода, с последующим развитием медиастинита, пищеводное, желудочное кровотечение. Учитывая это, кардиодилатацию рекомендуется проводить в условиях стационара, с обязательным последующим наблюдением за больным. [100]. А.Ф. Черноусов с соавт. [85] описывал возникновение таких осложнений как кардиальная грыжа (2,3%), инвагинация терминального отдела пищевода в желудок (0,3%), образование в области кардии продольных рубцов вследствие разрыва слизистой оболочки (0,8%) и травматического дивертикула (0,5%), рефлюкс-эзофагит (4,1%), разрыв пищевода (0,1%). По другим данным наиболее опасное осложнение: перфорация пищевода, частота которого достигает 15% [127]. Летальность при кардиодилатации, согласно сводным данным, колеблется от 0,3% до 1,6% [73].

Нет единого мнения об эффективности того или иного метода кардиодилатации. По данным одних авторов эластичный, с ровными стенками, пневмокардиодилататор менее травматичен по сравнению с кардиодилататором Штарка [17, 40]. Согласно результатам других исследователей [27]

металлический аппарат Штарка дает возможность врачу при проведении манипуляции контролировать сопротивление кардии. Это позволяет уменьшить число осложнений и улучшить эффект лечения. Ряд авторов считали, что частота осложнений и эффективность кардиодилатации не зависят от типа применяемого кардиодилататора, а от стадии заболевания [45, 71].

Исчерпывающих сведений об отдаленных результатах кардиодилатации в зависимости от стадии заболевания нет. Имеются отдельные сообщения о том, что уже через год после кардиодилатации дисфагия отсутствует лишь у 60% пациентов, а через 5 лет более чем у половины больных отмечается рецидив заболевания [112]. Успех каждой последующей кардиодилатации прогрессивно снижается [88, 138]. Вместе с тем некоторые исследователи считают кардиодилатацию основным методом лечения АП [17, 27, 41, 62, 85, 92, 118].

Медикаментозная терапия АП не получила широкого распространения. Отдельные авторы указывали о применении медикаментозного лечения в начальной стадии заболевания. При гиперкинетической форме M. Gelfond с соавт. и M. Traube с соавт. использовали нитраты и блокаторы кальциевых каналов, при гипокинетической форме рекомендуется дополнительное назначение прокинетиков. При выраженной спастической боли нитраты короткого действия. Во время применения медикаментозной терапии отмечалось достоверное снижение давления в кардии, по разным данным от 50% до 80% [115, 117, 155]. Однако эффект от консервативного лечения непродолжителен. Большинство применяемых препаратов имеют выраженные побочное действие -головокружение, головная боль, артериальная гипотония. По этим причинам медикаментозная терапия показана для облегчения симптоматики при подготовке к кардиодилатации или эзофагокардиомиотомии, неполной эффективности других методов лечения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, исключающих инвазивные методы лечения [35, 93].

В 1993 году в эксперименте Pasricha P.J. с соавт. подтвердил свою гипотезу о том, что введение препарата ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер вызовет паралич последнего, в результате чего уменьшались симптомы дисфагии [140]. В 1994 на основании клинических испытаний был предложен новый метод лечения АП - эндоскопическое введение ботулотоксина А в мышечную оболочку кардиальной части пищевода. Непосредственные хорошие результаты были получены у 90% больных в период от 3 до 6 месяцев после введения препарата [125]. Только у 36 % пациентов хороший эффект сохранялся более 1 года [141].