Пропустить навигацию.
Главная

Владимир Иванович Оскретков ВЭС хирургия ахалазии пищевода

В основном используются препараты Диспорт и Ботокс. Терапевтический эффект данных препаратов обусловлен биологическим действием токсина Clostridium botulinum тип А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Восстановление нервно-мышечной передачи происходит постепенно, по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой [66]. Восстановление нервно-мышечной передачи начинается через 1-2 месяца, и через 3-6 месяцев происходит полное восстановление синаптической передачи. [8]. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина рекомендуют проводить больным старшего возраста, при высоком риске оперативного лечения. У пациентов молодого возраста этот лечебный метод использовать нецелесообразно из-за быстрого развития рецидива заболевания [8, 25, 59, 70, 141]. В литературе не описывается серьезных осложнений при использовании эндоскопического интрасфинктерного введения ботулотоксина за исключением аллергические реакции на введение препарата. [123].

В настоящее время существует более 50 методов оперативного лечения АП

[93].

В 1913 году B. Heller предложил продольное рассечение мышечной оболочки пищевода на протяжении суженного сегмента пищевода, с продолжением на супрастенотическое расширение и кардиальный отдел желудка. Первоначально выполнялась передняя и задняя продольная внеслизистая эзофагокардиомиотомия. Однако для уменьшения вероятности осложнений, уменьшения вероятности развития рефлюкс-эзофагита О.Д. Федорова (1973) предложила выполнять эзофагокардиомиотомию только по передней стенке пищевода и кардиального отдела желудка. Техническими особенностями является полное рассечение мышечной оболочки пищевода, с обязательным пересечением всех циркулярных мышечных волокон на протяжении выполненной миотомии [28]. Было предложено много вариантов данной операции с закрытием дефекта в мышечной оболочке пищевода. Б.В. Петровский с соавт. сообщал о выполнении кардиопластики лоскутом диафрагмы. Операция выполнялась из торакального доступа, заключалась в передней внеслизистой кардиомиотомии на протяжении 8 см. Следующим этапом проводилось закрытие образовавшего дефекта мышечной оболочки лоскутом на сосудистой ножке из левого купола диафрагмы. Авторы сообщают о 79,7% хороших результатов у 113 больных [52]. В.И. Колесов и A.B. Фединец рекомендовали дефект в мышечной оболочке пищевода заполнять прядью большого сальника [11, 74]. Т.А. Суворова предложила эзофагокардиогастропластику - торакальным доступом выполнялась передняя

эзофагокардиомиотомия, сформированный дефект в мышечном слое

пищевода закрывался передней стенкой желудка, которая приподнималась в виде треугольной складки и подшивалась к краям миотомного разреза. [67]. Отличные и хорошие результаты отмечены у 35 из 36 оперированных больных. А.Н. Беркутов рекомендовал аналогичный метод оперативную операцию, которая выполнялась из лапаротомного доступа. Среди 25 больных хорошие результаты были получены у 23 человек, 1 рецидив заболевания и 1 летальный исход [11]. Dor J. с соавт. с целью создания антирефлюксного механизма и закрытия дефекта в мышечной оболочке пищевода предложил методику передней фундопликации. Авторы выполняли операцию из лапаротомного и торакотомного доступа. После мобилизации области желудочно-пищеводного перехода выполняли миотомию протяженностью 8-10 см, по периферии сформированного мышеного дефекта подшивали стенку дна желудка [108]. По данным В.Х. Василенко с соавт. [11] стенка желудка является хорошим пластическим материалом за счет серозного покрова и хорошего кровоснабжения и не подвергается рубцовым изменениям, которые возникают при использовании других пластических материалов. Помимо множества других предложенных оперативных техник эзофагокардиомиотомия по Геллер или в виде одномоментной операции или дополненная антирефлюксной манжетой стала одним из основных оперативных вмешательств применяемых для лечения АП [17, 35, 36, 64, 118, 121, 135]. Формирование поддиафрагмального эзофагогастроанастомоза по Heyrowski оказалось не эффективным - у 60-70% больных развивался язвенный эзофагит [80].

Первая в мире видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер была выполнена S. Shimi в 1991 году [147]. I. Berman представил опыт выполнения первой видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор. Однако ряд исследователей считают возможным проведение эзофагокардиомиотомии без дополнительной антирефлюксной операции. При этом необходимо проводить мобилизацию пищеводно-желудочного перехода только по передней поверхности, что приводит к меньшей травматизации зоны пищеводного отверстия диафрагмы [146, 158].

О другом варианте антирефлюксной операции сообщил С.Ф. Кириакиди [37] - после выполнения эзофагокардиомиотомии дно желудка подшивалось только к левому краю миотомного разреза, при этом в проксимальные швы включалась левая ножка диафрагмы. По мнению автора при данном варианте нет необходимости в значительной скелетизации области пищеводножелудочного перехода, кроме того, подшивание дна желудка к левому краю миотомии, помимо антирефлюксного, оказывает растягивающее действие, что должно уменьшать возможность рецидива дисфагии. Сообщалось о 2 оперированных больных, у которых в ближайшем послеоперационном периоде отмечено исчезновение дисфагии.