Пропустить навигацию.
Главная

Владимир Иванович Оскретков ВЭС хирургия ахалазии пищевода

Остается нерешенным вопрос о протяженности эзофагокардиомиотомии. Так одни авторы предлагают производить рассечение мышечного слоя на протяжении 5-9 см дистального отдела пищевода и на 1,5-2 см кардиального отдела желудка, а адекватность миотомии и целостность слизистой оболочки пищевода контролировать интраоперационной эндоскопией [37]. H. Pinotti с соавт. рекомендовали выполнять эзофагокардиомиотомию длиной 6 см, с последующей передней фундопликацией на 180° [142]. Б.В. Петровский с соавт. предлагали выполнять эзофагокардиомиотомию на протяжении 8 см [52]. По мнению А.Ф. Черноусова [86], протяженность миотомного разреза должна соответствовать нижней зоне высокого пищеводного давления. По данным F.N. Ellis миотомию следует проводить на протяжении суженного сегмента пищевода с переходом на желудок до уровня «зубчатой» линии (место перехода многослойного эпителия в желудочный однослойный), что оценивается по данным интраоперационной эндоскопии [114]. Е.И. Сигал и соавт [59] предлагали производить миотомию длиной 5-7 см. Однако большинство авторов не приводят критериев адекватно выполненной миотомии, не указывают ориентиров для ее проведения. Reavis M.K. с соавт. [144] рекомендовали производить эзофагокардиомиотомию на 8-10 см проксимальнеє и 1-2 см дистальнее от желудочно-пищеводного перехода. Donahue P.E. и соавт. считали, что при выполнении эзофагокардиомиотомии не дополненной антирефлюксной операцией рассечение мышечной оболочки пищевода надо производить на 6-8 см проксимальнеє области желудочнопищеводного перехода. В случае формирования манжеты миотомный разрез необходимо продлить на 3-4 см дистальнее желудочно-пищеводного перехода [109, 110].

Однако имеются сообщения, где для контроля адекватности эзофагокардиомиотомии применялись также объективные методы. Так ряд авторов с целью оценки эффективности миотомии использовали интраоперационную фиброэзофагогастроскопию [37, 94, 136, 157].

Встречаются работы, по данным которых протяженность эзофагокардиомиотомии определяли по показателям интраоперационной манометрии пищевода и пищеводно-желудочного перехода [115, 127]. Однако, исследования отражающие применение интраоперационной фиброэзофагогастроскопии, манометрии пищевода и пищеводножелудочного перехода, не доказывают целесообразность этих методов.

Другим спорным моментом остается необходимость выполнения и выбор антирефлюксной операции при выполнении эзофагокардиомиотомии [95]. Как сообщает F.N. Ellis [114] после проведения эзофагокардиомиотомии не дополненной фундопликационной манжетой гастроэзофагеальные рефлюксы возникают у 10% пациентов. T. DeMeester и H. Stein в ходе исследований установили, что эзофагокардиомиотомия дополненная антирефлюксной операцией снижает вероятность развития гастроэзофагеального рефлюкса с 12% до 4% [134]. По данным Е.И. Сигал с соавт. [59] среди 51 больного с выполненной видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Dor в 1 наблюдении диагностирован катаральный рефлюкс-эзофагит. С.Ф. Кириакиди рекомендовал выделять пищевод со всех сторон, чтобы правильно сориентироваться в направлении и протяженности миотомии. При этом автор предпочитает завершать операцию задней фундопликацией, по его мнению, более надежно предупреждающей рефлюкс [37].

В литературе имеются исследования по сравнению результатов эзофагокардиомиотомии по Геллер и пневмокардиодилатации. Как сообщает A. Csendes [101], через пять лет после операции дисфагия отсутствует в 95% наблюдений, в то время как после пневмокардиодилатации рецидива не наступило только у 65% больных. Схожие результаты присутствуют в данных других исследователей [98, 101, 131]. J.G. Hunter и W.S. Richardson [121] предлагают производить отбор больных на оперативное лечение в соответствии с выделенными 4 группами. Первая группа - больные моложе 40 лет (по причине частых рецидивов в молодом возрасте после кардиодилатации). Вторая группа - больные с рецидивом заболевания после кардиодилатации или интрасфинктерного введения ботулотоксина. Третья группа - больные с выраженной деформацией пищевода, с наличием дивертикула пищевода, операцией в области желудочно-пищеводного перехода в анамнезе. Четвертая группа - больные отказывающиеся от кардиодилатации. Е.И. Сигал и соавт. считали показаниями к эзофагокардиомиотомии многократные неэффективные сеансы кардиодилатации, возраст моложе 40 лет, неэффективность эндоскопического внутрисфинктерного введения ботулотоксина [59]. В руководстве всемирной гастроэнтерологической организации (ОМСЕ) по дисфагии приводиться алгоритм выбора метода лечения АП. В соответствии с которым больным с высоким операционным риском показано эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина. При низком операционном риске показана лапароскопическая эзофагокардиомиотомия или пневмокардиодилатация, при неэффективности последней показано оперативное лечение. Однако в алгоритме отсутствуют критерии разделения первичных больных на видеолапароскопическую кардиомиотомию и пневмокардиодилатацию [128].