Пропустить навигацию.
Главная

В.В. Соложенкин ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ПСИХИАТРИИ С ЭЛЕМЕНТАМИ ПСИХОТЕРАПИИ ч 2

Лекция 17. СИСТЕМА ОПИСАНИя психических расстройств

Во время обследования пациента на первый план выступают жалобы его самого или его родственников, поскольку сам пациент может и не предъявить никаких жалоб, кроме одной: «Оставьте меня в покое». Важно то, что вначале вы описываете жалобы, предъявляемые самим пациентом, а затем - те, которые вам удается диагностировать в ходе расспроса. Затем описываете главные клинические признаки, ориентируясь на схему основных диагностических признаков расстройств. Далее врачу первичной медицинской помощи потребуется осуществить дифференциальную диагностику. Причем, в отличие от специалиста, врача-психиатра, у которого дифференциальная диагностика ориентирована не только на уточнение диагноза пациента, но и на то, что тот и в дальнейшем будет его пациентом, здесь ориентация идёт скорее на проведение дополнительных обследований и решение вопроса, к какому специалисту следует направить пациента. Только в ряде случаев, если врач первичной медицинской помощи убежден в своем диагнозе, он станет самостоятельно решать вопрос о выставлении этого диагноза и проведении консультирования родственников больного. В том случае, если врач первичной медицинской помощи решает обойтись без помощи специалистов, он назначает лечение. Тогда в консультирование пациента и его родственников входит обширная информация, которая касается и диагноза, и основных признаков заболевания, и того, как врач их оценивает, как идет консультирование по терапии.

В том же случае, если врач первичной медицинской помощи намеревается направить пациента для дальнейшего обследования, а после него - ещё к какому-то специалисту, то в консультирование входит в основном обоснование того, почему необходимо обследоваться у другого доктора. Это самый трудный элемент работы врача первичной медицинской помощи, поскольку большинство приходящих к нему пациентов воспринимают направление к психиатру весьма негативно. В таком случае врач должен найти аргументы того, что обследование у психиатра отнюдь не является признанием тяжелого психического расстройства, сумасшествия или госпитализации. Он должен объяснить, что его знаний для выбора точного лечения недостаточно и необходимо получить помощь со стороны, для того чтобы лечение пациента было более адекватным и точным, чтобы больной не тратил зря денег на лекарства. И если врач первичной медицинской помощи предполагает, что после этой консультации и получения информации от узкого специалиста он в дальнейшем сам сможет наблюдать данного больного, то лучше сказать: «Я получу эту поддержку и дальше буду вас наблюдать, но все равно иногда буду консультироваться у психиатра». Он вправе также отметить, что предстоящая консультация позволит решить, у кого лучше в дальнейшем получать поддержку, кто сможет больше помочь больному. Это всегда должно решаться индивидуально. Врачу-психиатру поликлиники, работающему в группе семейных врачей, следует знать своих партнеров - терапевта, невропатолога. Он должен представлять уровень их подготовленности, способность к самостоятельному ведению случая или к ведению при помощи со стороны. А когда он считает, что это - трудная проблема для семейного врача, то как психиатр сам должен её решать.

Как описывать психические расстройства? Вы можете начать это описание с жалоб, которые предъявляет пациент, затем - с информации, которую дают родственники. Далее - учесть те симптомы, которые вам удалось выявить у пациента, а также те, которые он предъявил как жалобу. Например, он мог сказать: «У меня часто болит голова, я забыл об этом сказать». Тогда вы разделите на две части то, что было предъявлено первым, спонтанным, ибо это является для пациента самым важным на сегодняшний день - та же самая головная боль или нарушение сна. Если же это тревожит пациента, но не вызывает страха, что у него будет диагностировано тяжелое психическое расстройство, значит, у больного снижена критичность и он не в состоянии оценивать все свои симптомы и предъявлять их как проявления болезни. Описывая предъявляемые жалобы, мы получаем картину болезни, или так называемый адаптационный образ болезни, с которым можно дальше работать. Иногда эти жалобы могут носить как бы случайный характер.

Я люблю приводить следующий пример: в бывшем республиканском НИИ кардиологии и терапии (ныне - Национальном центре) пациенту, которому предстояла весьма опасная операция на сердце, была назначена консультация психотерапевта, поскольку кардиохирург считал, что у больного чрезмерный страх перед операцией. Больной же, придя к психотерапевту, предъявил одну лишь жалобу - на натоптыш, что выглядело странно! И врач-психотерапевт рассмотрел это как механизм психологической защиты. Он не стал расспрашивать больного о страхе перед операцией, а пошел другим путем. Врач совершил некий косвенный психотерапевтический прием: в течение получаса они решали с больным вопрос, как и когда будут лечить натоптыш. Вскользь упоминалась операция, а весь акцент был сделан на лечение на-топтыша, мол, его можно будет убрать через две недели после операции на сердце. Обсуждая данный вопрос, врач постоянно как бы говорил больному: «У меня нет сомнения в том, что ты останешься жив, что твоя проблема с сердцем будет решена. Ты заботишься о своем организме, и это правильно. Давай же разговаривать о натоптыше». В итоге данному пациенту не понадобились транквилизаторы - он выспался потом без лекарств. Так, получасовой работы психотерапевта хватило, чтобы снять страх. Здесь очень важно понять смысл предъявляемых жалоб, постараться увидеть то, что стоит за ними.